うっ滞が描く一本の道―下腿静脈瘤で「起こらない」皮膚所見を見抜く

テーマ

下肢静脈瘤（下腿静脈瘤）に伴う皮膚・軟部組織の所見を問う問題である。「関連がない所見」を選ぶ形式であることに注意する。

病態の要点

下肢の表在静脈（大伏在静脈・小伏在静脈など）の逆流防止弁が壊れると、立位で血液が重力に従って逆流し、下腿に静脈血がうっ滞する。その結果、静脈圧が持続的に高くなる状態を静脈高血圧といい、慢性静脈不全（chronic venous insufficiency）と呼ばれる一連の変化が起こる。 静脈高血圧 → 毛細血管から血漿成分が漏れ出す → 浮腫 　　　　　 → 赤血球が血管外に漏れ出す → 点状出血（うっ血性紫斑）→ 赤血球由来のヘモジデリン沈着による色素沈着 　　　　　 → 慢性炎症・皮膚の栄養障害 → うっ滞性皮膚炎（湿疹）、皮膚硬化 → 潰瘍 このように、浮腫・点状出血・色素沈着・潰瘍は、うっ滞と静脈高血圧という共通の機序から段階的に生じる一連の所見であり、いずれも静脈瘤と関連する。一方、多毛はこの機序から説明できない所見であり、これが正解となる。

下肢静脈瘤の概要

・原因：表在静脈の弁不全による逆流（一次性が大部分）。深部静脈血栓症の後遺症など深部静脈の障害によるもの（二次性）もある。 ・危険因子：女性、妊娠・出産、長時間の立ち仕事、加齢、肥満、家族歴。 ・症状：下肢のだるさ・重さ、むくみ、夜間のこむら返り、かゆみ、皮膚の変化。

慢性静脈疾患の臨床分類（CEAP分類のC分類）

・C0：視診・触診で所見なし ・C1：毛細血管拡張・網目状静脈瘤 ・C2：静脈瘤 ・C3：浮腫 ・C4：皮膚・皮下組織の変化（色素沈着、湿疹、脂肪皮膚硬化症など） ・C5：治癒した潰瘍 ・C6：活動性の潰瘍 数字が大きいほど進行した段階であり、浮腫→色素沈着・皮膚炎→潰瘍という連続した経過がよくわかる。

診断・検査

下肢静脈エコー（デュプレックス法）で弁逆流の有無・部位を評価するのが基本である。深部静脈の開存性の確認も治療方針の決定に重要である。

治療

・保存療法：弾性ストッキングによる圧迫、下肢挙上 ・硬化療法：主に細い静脈瘤に対して硬化剤を注入 ・手術・血管内治療：伏在静脈の高位結紮・抜去術（ストリッピング）、血管内焼灼術（レーザー・高周波）など

静脈性と動脈性の下肢潰瘍の違い

・静脈性：内果周囲に好発、周囲に浮腫・色素沈着を伴い、痛みは比較的軽い。 ・動脈性（閉塞性動脈硬化症など）：足趾・足背・踵など末梢に好発、足背動脈の拍動減弱、皮膚の蒼白・冷感、脱毛、疼痛が強い。