ペースメーカー患者のくも膜下出血―「次の一手」は再出血を防ぐ出血源探し
第104回医師国家試験 E問題 第66問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，64～66の問いに答えよ。 56歳の女性。全身けいれんと意識障害のため搬入された。 現病歴：本日起床後，急に頭痛を訴え嘔吐した。1時間くらい横になっていたが頭痛がとれないために，夫がかかりつけ医の往診を依頼した。医師の診察中に突然全身けいれんを起こし意識がなくなったため，救急車を要請した。 既往歴：高血圧，不整脈（心臓ペースメーカー留置）。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒歴はない。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識レベル：大声で呼びかけると開眼するが，刺激しないとすぐに閉眼する。離握手など簡単な命令には応じるが，言葉は出ない。体温37.5℃。脈拍72/分，整。血圧180/100 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直を認める。瞳孔不同（右5 mm，左3 mm）があり，対光反射は右で鈍い。四肢の運動は良好である。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－）。血液所見：赤血球409万，Hb 11.4 g/dL，Ht 36％，白血球12,000，血小板30万。血液生化学所見：血糖226 mg/dL，HbA1c 5.6％，総蛋白7.3 g/dL，アルブミン3.8 g/dL，尿素窒素11 mg/dL，クレアチニン0.5 mg/dL，総コレステロール198 mg/dL，トリグリセリド99 mg/dL，総ビリルビン0.3 mg/dL，AST 18 IU/L，ALT 9 IU/L，LD 222 IU/L（基準176～353），ALP 183 IU/L（基準115～359），Na 140 mEq/L，K 3.5 mEq/L，Cl 101 mEq/L。頭部単純CTを別に示す。
次に行う検査はどれか。
- a.脳波
- b.脳脊髄液
- c.脳血管造影
- d.頸部超音波
- e.頭部MRI
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
突然の頭痛・嘔吐に意識障害や項部硬直を伴い、頭部CTで脳底槽からSylvius裂に高吸収域を認めればくも膜下出血と診断でき、成人では脳動脈瘤破裂が最も多い原因です。同側の動眼神経麻痺を伴う場合は内頸動脈－後交通動脈分岐部動脈瘤を疑います。診断後は発症早期に多い再出血を防ぐため、鎮痛・鎮静・降圧を行いつつ、クリッピング術やコイル塞栓術の方針を決めるために脳血管造影（実臨床では3D-CTAも）で出血源を精査します。CTで診断済みの例に腰椎穿刺は不要で危険を伴い、従来型ペースメーカー留置例ではMRIは原則禁忌である点も重要です。診断から再出血予防、脳血管攣縮や水頭症への備えまでを時間軸で理解することが、くも膜下出血の救急対応の基本になります。
解答・解説
正解はcです
所見の整理と診断
56歳の女性。起床後の突然の頭痛と嘔吐に続き、全身けいれんと意識障害をきたした。高血圧の既往があり、来院時の血圧は180/100 mmHg、項部硬直を認める。意識はJCSⅡ-20相当で、右の散瞳と対光反射低下（右動眼神経麻痺）がある一方、四肢の運動は保たれている。頭部単純CTでは脳底部の脳槽からSylvius裂、脳溝にかけて高吸収域が広がり、くも膜下出血（SAH）と診断できる。
出血源の推定
成人の非外傷性SAHの原因は大部分が脳動脈瘤の破裂であり、そのほかに脳動静脈奇形（AVM）、脳動脈解離などがある。AVMによる出血は比較的若年者に多い。本例は56歳で高血圧の既往があり、さらに右動眼神経麻痺を伴うことから、右内頸動脈－後交通動脈分岐部（IC-PC）動脈瘤の破裂が強く疑われる。
次に何をすべきか
破裂脳動脈瘤によるSAHで最も警戒すべきは再出血であり、発症後早期（特に24時間以内）に起こりやすく、起こると予後が著しく悪化する。そのため、診断がついたら鎮痛・鎮静と降圧を行って再出血を防ぎつつ、再出血予防処置（開頭による動脈瘤頸部クリッピング術、または血管内治療によるコイル塞栓術）を行うかどうかを判断する。本例は意識障害が中等度で、重篤な片麻痺もなく、処置の適応が検討される状態である。処置の計画には、動脈瘤の有無・部位・大きさ・形・頸部の形状、周囲の血管との関係の情報が不可欠であり、これを最も正確に評価できるのが脳血管造影である。したがって、次に行う検査は脳血管造影である。
選択肢考察
- ×a. 脳波
脳波はてんかんの診断や非けいれん性てんかん重積の評価などに用いる。本例の全身けいれんはSAHに伴う急性症候性発作と考えられ、けいれんの原因はすでに明らかである。優先すべきは再出血を防ぐための出血源の検索であり、脳波は次に行う検査ではない。
- ×b. 脳脊髄液
腰椎穿刺による脳脊髄液検査は、SAHが臨床的に疑われるのに頭部CTで出血がはっきりしない場合（少量出血や発症から時間が経った例）に、血性髄液やキサントクロミー（黄色調）を確認する目的で行う。本例はCTで診断が確定しており不要である。さらに、穿刺の刺激による血圧上昇や、頭蓋内圧が高い状態での髄液排出により、再出血や脳ヘルニアを誘発する危険があり、行うべきではない。
- ○c. 脳血管造影
カテーテルを用いた脳血管造影（特にデジタルサブトラクション血管造影：DSA）は、動脈瘤やAVMの有無・部位・大きさ・形状、頸部の形、周囲の穿通枝や分枝との関係を最も精密に評価できる検査であり、SAHの出血源検索の標準とされる。回転撮影による三次元画像も得られ、クリッピング術かコイル塞栓術かの治療方針の決定に役立つ。また、同じ手技に続けてコイル塞栓術を行うこともできる。なお、造影CTによる3D-CT血管撮影（3D-CTA）も精度が高く、低侵襲かつ短時間で行えるため、実臨床では最初の出血源検索として用いられることが多い。
- ×d. 頸部超音波
頸部超音波検査は頸動脈の動脈硬化性プラークや狭窄の評価に用いられ、主に脳梗塞・一過性脳虚血発作の原因検索で有用である。頭蓋内の動脈瘤は描出できないため、SAHの出血源検索には役立たない。
- ×e. 頭部MRI
本例は心臓ペースメーカーを留置しており、従来型のペースメーカーは強い磁場や電磁波による誤作動・発熱の危険があるため、MRIは禁忌である（現在はMRI対応型のデバイスもあるが、機種の確認と撮像前後の設定変更が必要で、緊急時にすぐ行える検査ではない）。仮にペースメーカーがなかったとしても、MRIは撮像に時間がかかり、全身けいれんを起こした急性期の患者では撮像中の急変に対応しにくい。MR血管撮影（MRA）で動脈瘤を検出することは可能だが、治療方針を決めるための精密な情報は血管造影に劣り、次に行う検査として適切ではない。
くも膜下出血の診断の流れ
1）突然発症の激しい頭痛（「今まで経験したことのない頭痛」）、嘔吐、意識障害、項部硬直などからSAHを疑う。 2）まず頭部単純CTを行う。脳底槽を中心に、Sylvius裂や脳溝に高吸収域が広がる（五角形・星形と表現されることがある）。発症早期のCTの感度は高いが、時間の経過とともに低下する。 3）CTで出血が確認できないが疑いが強い場合は、MRIのFLAIR画像や腰椎穿刺（血性髄液・キサントクロミー）で確認する。 4）SAHと診断したら、3D-CTAや脳血管造影で出血源（動脈瘤・AVM・解離など）を検索する。
急性期管理と治療
・再出血予防：安静、十分な鎮痛・鎮静、降圧（収縮期血圧160 mmHg未満程度を目安とすることが多い）を行い、不要な刺激を避ける。 ・再出血予防処置：開頭クリッピング術、または血管内コイル塞栓術を、原則として発症後早期（72時間以内）に行う。どちらを選ぶかは動脈瘤の部位・形状、患者の年齢や全身状態から判断する。 ・その後の合併症：発症4～14日ごろに脳血管攣縮（遅発性脳虚血）、また急性期や慢性期に水頭症、低ナトリウム血症（中枢性塩類喪失症候群など）が起こりうる。
脳動脈瘤の好発部位
前交通動脈、内頸動脈－後交通動脈分岐部、中大脳動脈分岐部が多く、ウィリス動脈輪の前半部に集中する。IC-PC動脈瘤は同側の動眼神経麻痺（瞳孔障害を伴う）で発見されることがある。
POINT
・SAHの診断確定後は、再出血予防処置のために出血源（主に脳動脈瘤）の検索を急ぐ。精密評価の標準は脳血管造影、実臨床では3D-CTAも広く用いられる。 ・CTでSAHの診断がついた例では腰椎穿刺は不要であり、再出血や脳ヘルニアを誘発しうるので行わない。 ・従来型の心臓ペースメーカー留置例ではMRIは禁忌（MRI対応型デバイスでも所定の条件と手順が必要）。 ・再出血は発症早期に多く、予後を悪化させる。鎮痛・鎮静・降圧で予防する。