顔のむくみと肺門の影―「小さな細胞」が放つNSEを読み解く

所見の整理

・55歳男性。2か月前からの全身疲労感、湿性咳嗽、息切れ：亜急性に進む呼吸器症状と全身症状であり、悪性腫瘍などの消耗性疾患を念頭に置く。 ・身長158 cm、体重46 kg（BMI約18.4）：やせ傾向である。 ・顔面のむくみ：上半身の静脈還流が障害される上大静脈症候群（SVC症候群）を疑う手がかりである。上大静脈が腫瘍やリンパ節転移で圧迫・浸潤されると、顔面・頸部・上肢の浮腫、頸静脈や前胸部の静脈怒張が生じる。 ・胸部エックス線写真（A）：左肺門部の腫瘤影と、右上縦隔の拡大（縦隔リンパ節腫大）を認める。 ・経気管支肺生検のH-E染色標本（B）：細胞質に乏しく核が大きい（N/C比の高い）小型の腫瘍細胞がびまん性・密に増殖している。角化（扁平上皮への分化）や腺腔形成（腺への分化）はみられない。

診断へのプロセス

肺門部（中枢側）に発生し、早期から縦隔リンパ節に広がって上大静脈を圧迫し、組織学的に小型でN/C比の高い細胞が密に増殖する像は、肺小細胞癌の典型である。小細胞癌は喫煙との関連が強く、増殖が速く、診断時にはすでに縦隔リンパ節転移や遠隔転移を伴っていることが多い。鑑別となる肺癌の組織型として、扁平上皮癌（中枢発生が多いが、角化・細胞間橋を示す）、腺癌（末梢発生が多く、腺腔形成・粘液産生を示す）が挙がるが、組織像から否定的である。なお両側背部のfine cracklesについては、胸部エックス線写真で間質性陰影が明らかでなく、診断の中心とはならない。

設問の考え方

小細胞癌は神経内分泌細胞の性質をもつ腫瘍であり、神経系・神経内分泌細胞に由来する物質を産生・放出する。このため血清中のNSE（神経特異エノラーゼ）やProGRP（ガストリン放出ペプチド前駆体）が腫瘍マーカーとして上昇しやすい。各腫瘍マーカーがどの臓器・組織型と結びつくかを整理しておくことが解答の鍵である。

肺小細胞癌の特徴

・肺癌全体の約10〜15％を占め、喫煙との関連が非常に強い。 ・肺門部など中枢側に発生することが多い。 ・増殖が速く、早期からリンパ節・遠隔転移（脳、肝、骨、副腎など）を来すため、手術適応となる例は少ない。 ・化学療法・放射線療法への感受性が高いが、再発しやすく予後は不良である。 ・病期は限局型（LD: limited disease、根治的放射線照射野に収まる範囲）と進展型（ED: extensive disease）に分けて治療方針を立てることが多い。LDでは化学療法（シスプラチン＋エトポシドなど）と胸部放射線療法の併用、EDでは化学療法に免疫チェックポイント阻害薬を併用する治療が行われる。完全奏効例では予防的全脳照射が検討される。 ・組織像：細胞質に乏しく、N/C比の高い小型の細胞が密に増殖する。核クロマチンは細顆粒状で、核小体は目立たず、核同士が押し合う像（nuclear molding）や挫滅（crush artifact）がみられる。免疫染色でクロモグラニンA、シナプトフィジン、CD56などの神経内分泌マーカーが陽性となる。

小細胞癌に合併しやすい病態

・上大静脈症候群（縦隔リンパ節転移による圧迫） ・腫瘍随伴症候群：抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）による低ナトリウム血症、異所性ACTH産生によるCushing症候群、Lambert-Eaton筋無力症候群（電位依存性カルシウムチャネルに対する自己抗体）など。

肺癌の組織型と腫瘍マーカー

・腺癌：CEA、SLX、CA19-9（一部） ・扁平上皮癌：SCC、CYFRA（シフラ21-1） ・小細胞癌：NSE、ProGRP

主な腫瘍マーカーと代表的な腫瘍

・AFP：肝細胞癌、卵黄嚢腫瘍 ・PIVKA-Ⅱ：肝細胞癌 ・CA19-9：膵癌、胆道癌 ・CEA：大腸癌など消化器癌、肺腺癌 ・SCC：各臓器の扁平上皮癌 ・NSE：肺小細胞癌、神経芽腫 ・ProGRP：肺小細胞癌 ・PSA：前立腺癌 ・CA125：卵巣癌 ・hCG：絨毛癌、胚細胞腫瘍