膿は「詰める」のではなく「出す」―肝胆道疾患の治療を原理で見抜く

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  胃静脈瘤 ―― バルーン閉塞下経静脈的静脈瘤閉塞〈BRTO〉

   正しい組合せである。胃穹窿部（胃の上部）の孤立性静脈瘤は、多くの場合、胃腎シャント（胃静脈瘤から左腎静脈へ流れ出る側副路）を排血路としてもつ。BRTOは大腿静脈などからカテーテルを入れ、左腎静脈を経て胃腎シャントに進め、バルーンで血流を止めた状態で硬化剤（オレイン酸エタノールアミンなど）を静脈瘤内に注入して血栓化させる治療である。胃静脈瘤は血流が多く太いため、食道静脈瘤で用いる内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）では治療しにくく、BRTOや組織接着剤（シアノアクリレート）を用いた内視鏡的硬化療法がよい適応となる。

2. ○b.  肝膿瘍 ―― 動脈塞栓術

   誤った組合せであり、これが正解である。肝膿瘍の治療は、原因菌（細菌性では大腸菌、クレブシエラなど）に対する抗菌薬投与と、超音波やCTで位置を確認しながら膿瘍に針やチューブを刺して膿を排出する経皮的ドレナージ（穿刺吸引またはカテーテル留置）が基本である。アメーバ性肝膿瘍ではメトロニダゾールが第一選択となる。胆道系の病変が原因であれば、胆道ドレナージも併せて行う。動脈塞栓術は肝動脈を詰めて血流を断つ治療で、主に肝細胞癌や、腫瘍破裂・外傷による肝出血に対して用いる。感染巣である膿瘍に対して行う意義はない。

3. ×c.  肝細胞癌 ―― ラジオ波焼灼術

   正しい組合せである。ラジオ波焼灼術（RFA）は、超音波で確認しながら腫瘍に電極針を刺し、高周波電流で発生する熱によって腫瘍を凝固壊死させる治療である。肝細胞癌の治療法には肝切除、RFAなどの穿刺局所療法、肝動脈化学塞栓療法（TACE）、薬物療法（分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬）、肝移植があり、肝予備能と腫瘍の数・大きさで選ぶ。RFAは一般に、肝予備能が保たれた腫瘍径3cm以下・3個以下の症例で肝切除と並ぶ選択肢とされる。

4. ×d.  総胆管結石症 ―― 内視鏡的除石術

   正しい組合せである。総胆管結石症では、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）の手技を用いて、十二指腸乳頭を切開する内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）や、バルーンで乳頭を広げる内視鏡的乳頭バルーン拡張術（EPBD）を行い、バスケットカテーテルやバルーンカテーテルで結石を十二指腸へかき出す。現在の第一選択の治療であり、大きな結石では機械的砕石具などで砕いてから取り出す。内視鏡治療が難しい場合は外科的に切石することもある。胆嚢結石を伴う場合は、その後に胆嚢摘出術を検討する。

5. ×e.  硬化性胆管炎 ―― 内視鏡的ドレナージ

   正しい組合せである。原発性硬化性胆管炎（PSC）は、肝内・肝外の胆管に原因不明の慢性炎症と線維化が起こり、胆管が狭窄と拡張を繰り返す（数珠状になる）疾患で、潰瘍性大腸炎を合併しやすい。根本的な治療薬はなく、ウルソデオキシコール酸が用いられるが予後の改善は証明されていない。胆管の強い狭窄（dominant stricture）による黄疸や胆管炎には、内視鏡的なバルーン拡張やステント留置によるドレナージを行う。肝硬変や肝不全に進行した場合は肝移植が唯一の根治的治療である。なお、IgG4関連硬化性胆管炎はステロイドがよく効く点でPSCと異なるが、閉塞性黄疸を伴えばやはり内視鏡的ドレナージを行う。