穿孔の奥に見えるもの―正常鼓膜と鼓室の地図を読み解く

問われていること

左の慢性穿孔性中耳炎の患者で、健側（右）の正常鼓膜と、患側（左）の穿孔した鼓膜の写真が示され、図中の番号が指す構造を答える問題である。耳鏡（耳内視鏡）で見える正常鼓膜の目印と、穿孔を通して見える中耳（鼓室）の構造を知っていれば解ける、解剖の基本問題である。

正常鼓膜で見える構造

鼓膜は外耳道の奥にある薄い膜で、大部分を占める緊張部と、上方の小さな弛緩部（シュラップネル膜）に分かれる。鼓膜の内面にはツチ骨柄が付着しており、耳鏡では前上方から後下方へ斜めに走る白い線状の構造として透見される。ツチ骨柄の下端が鼓膜の最も陥凹した点で、臍（umbo）と呼ぶ。臍から前下方に向かって三角形の光の反射が見え、これが光錐である。ツチ骨柄の上端には短突起が小さな突出として見え、その上方が弛緩部である。ツチ骨頭やキヌタ骨体は鼓膜より上方の上鼓室（アッティク）に収まっているため、正常鼓膜を通して観察することはできない。

穿孔を通して見える構造

緊張部に大きな中心性穿孔があると、鼓室内側壁（岬角）や耳小骨の一部が直接観察できる。後上方にはキヌタ骨長脚と、その先端に連なるアブミ骨が見えることがある。後下方の岬角の後方にあるくぼみの奥には蝸牛窓（正円窓）がある。前庭窓（卵円窓）はアブミ骨底板でふさがれており、位置も後上方でキヌタ骨・アブミ骨の陰になるため、通常の穿孔からそれ自体を見ることはない。

解き方

正常鼓膜側では「光錐は前下方」「ツチ骨柄は斜めに走る白い線」「弛緩部は短突起より上の小領域」という位置関係で判断し、穿孔側では「後上方＝キヌタ骨長脚・アブミ骨」「後下方＝蝸牛窓」という配置を思い浮かべて番号と照合する。

鼓膜の区分と目印

・鼓膜はツチ骨柄とそれに直交する線で前上・前下・後上・後下の4象限に分けて記載する。 ・緊張部：鼓膜の大部分。外側から上皮層・線維層（固有層）・粘膜層の3層。 ・弛緩部（シュラップネル膜）：ツチ骨短突起より上方。線維層を欠き薄い。 ・ツチ骨短突起：鼓膜上部の小さな白い突出。ここから前後にツチ骨ひだが伸び、緊張部と弛緩部の境界になる。 ・ツチ骨柄：短突起から臍へ斜め後下方に走る。 ・臍：鼓膜の最陥凹点。 ・光錐：臍から前下方へ向かう三角形の反射。

鼓室の構造（穿孔から見えうるもの）

・岬角：蝸牛の基底回転による内側壁の膨らみ。穿孔から中央に見える。 ・キヌタ骨長脚・アブミ骨：後上方。 ・蝸牛窓（正円窓）：岬角の後下方。 ・前庭窓（卵円窓）：岬角の後上方で、アブミ骨底板がはまっている。 ・耳管鼓室口：前方。 ・ツチ骨頭・キヌタ骨体：上鼓室にあり、鼓膜からは見えない。

慢性穿孔性中耳炎

中耳の慢性炎症により鼓膜緊張部に穿孔が残った状態である。耳漏を反復し、伝音難聴を示す。炎症が静止期であれば、鼓膜形成術や鼓室形成術で穿孔の閉鎖と聴力改善を図る。穿孔が緊張部にあり辺縁に達しない中心性穿孔が典型で、弛緩部や辺縁の穿孔では真珠腫との鑑別が問題になる。