光で「焼く」治療が届かない病気―レーザー光凝固の4つの目的から網膜色素変性を見抜く

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  網膜裂孔

   網膜裂孔は、後部硝子体剝離などで硝子体に牽引された網膜に孔が開いた状態で、放置すると液化硝子体が孔から網膜下に入り込み裂孔原性網膜剝離に進展する。裂孔の周囲を取り囲むようにレーザー光凝固を行うと、数週間で網膜と網膜色素上皮・脈絡膜が瘢痕で癒着し、剝離の進展を防げる。網膜剝離が広がる前の予防的治療として有効である（すでに広範な剝離がある場合は硝子体手術や強膜内陥術が必要となる）。

2. ○b.  網膜色素変性

   網膜色素変性は、視細胞（主に杆体、進行すると錐体も）や網膜色素上皮に関わる遺伝子の変異により、視細胞が進行性に変性・脱落する遺伝性疾患である。夜盲で始まり、輪状暗点から求心性視野狭窄へ進み、眼底に骨小体様色素沈着、網膜血管の狭細化、視神経乳頭の蝋様萎縮がみられ、網膜電図（ERG）は早期から減弱〜消失する。変性した視細胞をレーザーで回復させることはできず、光凝固は有効でない。治療は遮光眼鏡、ロービジョンケア、合併する白内障・嚢胞様黄斑浮腫への対応が中心で、根本治療は確立していない。なお、RPE65遺伝子の両アレル変異によるものに限っては、アデノ随伴ウイルスベクターを用いた遺伝子治療薬（ボレチゲン ネパルボベク）が承認されている。

3. ×c.  糖尿病網膜症

   糖尿病網膜症では網膜毛細血管の閉塞で無灌流領域（虚血網膜）が生じ、そこから放出されるVEGFが新生血管を誘導して硝子体出血や牽引性網膜剝離、血管新生緑内障を招く。増殖前網膜症〜増殖網膜症では無灌流領域や網膜全体に汎網膜光凝固（PRP）を行い、虚血網膜の酸素需要を減らしてVEGF産生を抑え、新生血管の発生・進行を防ぐ。糖尿病黄斑浮腫では漏出源の毛細血管瘤への局所凝固も行われる。なお現在、中心窩を含む黄斑浮腫には抗VEGF薬の硝子体内注射が第一選択となっている。

4. ×d.  閉塞隅角緑内障

   原発閉塞隅角緑内障の多くは相対的瞳孔ブロックが原因である。すなわち虹彩と水晶体の接触部で房水が後房から前房へ流れにくくなり、後房圧が上がって周辺虹彩が前方へ膨隆し（iris bombé）、隅角をふさいで眼圧が上昇する。レーザー虹彩切開術で周辺虹彩に小孔をあけると、房水が瞳孔を迂回して後房から前房へ流れ、圧較差が解消して隅角が開大する。急性発作の治療（縮瞳薬、高浸透圧薬などで眼圧を下げた後）や、僚眼の発作予防に有効である。なお術後の水疱性角膜症が問題となることがあり、近年は水晶体再建術（白内障手術）も選択肢となっている。

5. ×e.  中心性漿液性網脈絡膜症

   中心性漿液性脈絡網膜症は、30〜50歳代の男性に多く、ストレスや副腎皮質ステロイド使用が誘因となる。脈絡膜の透過性亢進により網膜色素上皮の障害部位から漿液が漏れ、黄斑部に漿液性網膜剝離が生じて、変視症、小視症、中心暗点、軽度の視力低下をきたす。多くは3〜6か月程度で自然に吸収されるが、遷延例などでは、フルオレセイン蛍光眼底造影で確認した漏出点が中心窩から離れていれば、そこをレーザー光凝固でふさぐと網膜下液の吸収が早まる。漏出点が中心窩に近い場合は、光線力学的療法（PDT）などが検討される。