「安静にしていなさい」は退院準備ではない―脳梗塞患者を自宅へ帰すためのチームの仕事

症例の整理

78歳の男性。心房細動（AF）を背景とする右中大脳動脈（MCA）領域の心原性脳塞栓症で、顔面を含む重度の左片麻痺をきたした。急性期病院で保存的治療を受け、再発予防のためにワルファリンが始まった。入院21日目ごろに回復期リハビリテーション病棟へ転院している。

現在の状況

回復期リハビリは順調に進み、ADL（日常生活動作）は次のようになった。 ・自立：食事、整容 ・遠位見守り（介助者が少し離れた位置から見守れば可能）：屋内歩行 ・軽介助：更衣、トイレ動作 ・介助：入浴、屋外移動（車椅子） 本人と家族はともに自宅退院を強く希望している。自宅では妻と二人暮らしで、生活の場は2世帯住宅の1階である。

設問の考え方

回復期病棟から自宅へ移るための退院準備では、次のような点を多職種で整える。 ①介助が必要な動作について、家族（介護者）に介助方法を指導する。 ②家屋を評価し、手すりの設置や段差の解消など、必要な住宅改修を提案する。 ③再発予防の薬物療法を安定させ、退院後も安全に続けられるようにする。 ④医師・看護師・理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）・医療ソーシャルワーカー（MSW）・ケアマネジャーなどによるカンファレンスで情報を共有し、介護保険サービスを含む在宅での支援体制を決める。 維持期（生活期）の目標は、身につけた機能を保ち、活動性の高い生活を送ることである。機能を落とすような過剰な安静の指示は、この目標に反する。

脳卒中リハビリテーションの時期区分

・急性期：早期離床・早期リハビリによって廃用症候群を予防する。 ・回復期：回復期リハビリテーション病棟で集中的に機能回復とADL向上をめざす。運動機能の改善の大部分は、発症後3〜6か月ごろまでにみられる。 ・維持期（生活期）：在宅や施設で、獲得した機能を維持し、生活の質（QOL）の向上と社会参加をめざす。通所リハビリ（デイケア）、訪問リハビリ、訪問看護などの介護保険サービスを活用する。

自宅退院の準備

・介護者への介助指導（移乗、歩行の見守り、更衣・排泄・入浴の介助） ・退院前訪問指導による家屋評価と住宅改修・福祉用具の提案 ・介護保険の申請とケアプラン作成（ケアマネジャーとの連携） ・服薬管理（抗凝固薬の用量調整、飲み忘れの防止）と再発予防の生活指導（血圧管理など） ・退院前カンファレンスによる多職種での情報共有

廃用症候群

安静や活動の低下によって起こる心身の機能低下の総称である。筋萎縮・筋力低下、関節拘縮、骨萎縮（骨粗鬆症）、起立性低血圧、心肺機能の低下、深部静脈血栓症、褥瘡、誤嚥性肺炎、便秘、抑うつ・認知機能の低下などがある。高齢者では短期間の安静でも起こりやすい。

心原性脳塞栓症の再発予防

抗凝固療法を行う。ワルファリンのほかに、直接経口抗凝固薬（DOAC：ダビガトラン、リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバン）も使われる。DOACは、非弁膜症性心房細動ではワルファリンと同等以上の有効性をもち、頭蓋内出血が少ないとされ、現在は選択されることが多い。ただし、機械弁置換後の患者や中等度以上の僧帽弁狭窄症の患者にはワルファリンを用いる。