面談前の「宿題」はどれ？―主治医意見書を先回りして書かない理由

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  ソーシャルワーカーへ連絡する。

   行う必要がある。重度の左片麻痺が残る可能性が高い高齢者で、同居しているのは妻（高齢と推定される）だけである。医療ソーシャルワーカー（MSW）は、経済状況、家屋の構造（2世帯住宅で生活の場は1階）、家族の介護力などを把握したうえで、回復期リハビリテーション病棟への転院調整や、介護保険をはじめとする社会資源の利用について家族を支援する。早い段階で介入してもらい、必要に応じて面談に同席してもらうことで、退院支援を円滑に始められる。

2. ○b.  介護保険主治医意見書を作成する。

   面談までに行う必要はない。主治医意見書は、本人または家族が市町村に要介護認定を申請し、市町村から主治医に作成依頼が届いてから書く書類である。本例ではまだ申請も行われておらず、主治医が先回りして作成するものではない。加えて、発症から間もない現時点では麻痺やADL（日常生活動作）がどこまで回復するか定まっておらず、この時点の状態で要介護度を判断する資料を作るのは適切でない。介護保険の申請が必要になりそうであれば、面談で制度を紹介し、MSWと連携して申請を勧めるのが主治医の役割である。

3. ×c.  嚥下機能の評価を担当科に依頼する。

   行う必要がある。脳卒中の急性期には高い頻度で嚥下障害が起こり、誤嚥性肺炎は脳卒中後の代表的な合併症である。本例は意識障害から回復しつつある段階で、顔面を含む片麻痺もあるため、嚥下障害の可能性は高い。嚥下内視鏡検査（VE）や嚥下造影検査（VF）などで評価を担当科（耳鼻咽喉科・リハビリテーション科など）に依頼し、経口摂取を安全に再開できるか、食形態をどうするか、経管栄養が必要かを判断する。これは今後の栄養管理や介護の負担にも直接かかわるため、家族への説明に欠かせない情報である。

4. ×d.  心血管系の評価を循環器科に依頼する。

   行う必要がある。本例は心房細動による心原性脳塞栓症が疑われ、慢性心不全の既往と収縮期雑音もある。経胸壁心エコー・経食道心エコーによる心機能・弁膜症・左房内血栓（特に左心耳）の評価、頸動脈エコーによる頸動脈病変の評価、心不全やレートコントロール（心拍数の調節）の管理方針、抗凝固療法の妥当性などについて、循環器科の評価を受けておくべきである。再発予防や心不全の悪化のリスクは、予後の説明に直結する。

5. ×e.  リハビリテーションの経過を把握する。

   行う必要がある。脳卒中のリハビリテーションは、全身状態が許せば急性期から早期に始める（早期離床・早期リハ）。現在の麻痺の程度、座位・立位ができるか、ADLの状況、高次脳機能障害の有無などを把握しておかなければ、家族に今後の回復の見通しや療養の方針（回復期リハビリテーション病院への転院、自宅退院の可否など）を説明できない。右大脳半球の病変では、左半側空間無視や病態失認を伴いやすく、これらがリハの進み方やADLの予後に大きく影響する点にも注意する。