進行食道癌に「内視鏡で切る」は通用しない―気管食道瘻を伴う症例の治療戦略

正解はbです

選択肢考察

1. ×a.  気管内ステント留置

   適切な治療である。気管ステントは、腫瘍の浸潤や圧迫で狭くなった気道を内側から広げて呼吸困難を和らげる。カバー付き（膜で覆われた）ステントであれば、瘻孔の開口部を気道側から塞いで誤嚥を減らすこともできる。気管食道瘻には、食道側から被覆型の食道ステントを入れる方法もよく使われる。気道の狭窄がある場合や食道ステントだけでは不十分な場合には、気管と食道の両方にステントを入れることもある（ダブルステント）。いずれも生活の質（QOL）を保つための緩和的な処置として重要である。

2. ○b.  内視鏡的粘膜切除術

   適切でない治療である。内視鏡的粘膜切除術（EMR）や内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）の対象は、リンパ節転移の危険がほとんどない表在癌に限られる。食道癌では、癌が粘膜上皮（EP）または粘膜固有層（LPM）にとどまる病変が絶対適応である。粘膜筋板（MM）に達する病変や、粘膜下層の浅い部分（SM1、200 μmまで）にとどまる病変は、リンパ節転移の危険があるため相対適応となる。本例は食道壁の全層を越えて気管や縦隔に浸潤し、瘻孔まで作っている進行癌であり、内視鏡での局所切除では治療にならない。

3. ×c.  中心静脈栄養

   適切な治療である。本例は食道の狭窄と気管食道瘻のため、口から食べると誤嚥して肺炎が悪化する。そのため経口摂取はいったん中止する必要がある。アルブミン2.6 g/dL、総蛋白5.6 g/dL、体重減少と低栄養も強いため、十分なエネルギーと蛋白を確実に入れる手段として中心静脈栄養（TPN: total parenteral nutrition）は有用である。腸が使えるなら胃瘻などによる経腸栄養の方が生理的で、感染症などの合併症も少ない。ただし、胃瘻を作るまでの間や、肺炎の急性期・化学療法中などには中心静脈栄養が選ばれる。

4. ×d.  抗癌化学療法

   適切な治療である。気管へ浸潤した切除不能の食道癌では、全身状態が許せば化学療法で腫瘍の縮小と延命をめざす。食道扁平上皮癌は化学療法や放射線に比較的よく反応する。従来はフッ化ピリミジン系薬剤（5-FU）とシスプラチンの併用（FP療法）が標準で、近年は免疫チェックポイント阻害薬（ニボルマブ、ペムブロリズマブ）との併用も一次治療の選択肢になっている。ただし、瘻孔がある状態での放射線照射は、腫瘍が壊死・縮小することで瘻孔を広げたり大出血を招いたりする危険がある。また、本例は肺炎と低栄養があるため、まず感染の治療と栄養状態の改善を行い、そのうえで治療の強さを判断する。

5. ×e.  胃瘻造設術

   適切な治療である。食道が狭くなって経口摂取ができず、飲食物が瘻孔から誤嚥される状態では、食道を通らずに胃へ直接栄養を送る胃瘻が有用である。経腸栄養は腸の粘膜の萎縮を防ぎ、中心静脈カテーテルによる感染の危険もないため、長期の栄養管理に向く。食道が高度に狭い場合は、口から内視鏡を通して作る経皮内視鏡的胃瘻造設術（PEG）ができないことがあり、その場合は開腹や腹腔鏡、透視（放射線で透かして見ながら行う）で胃瘻を作る。