水を飲むとむせる食道癌―気管と反回神経が教えてくれる症状

所見の整理

・76歳男性。2か月前からの嚥下障害を放置し、6か月で8 kgの体重減少（52 kgに対し約13％減）がある。高齢男性、進行性の嚥下障害、体重減少の組み合わせは、食道の悪性腫瘍を強く示唆する。 ・5日前から水分摂取時のむせ、前日から発熱（38.9℃）と呼吸困難が出現し、左下肺野でcoarse crackles（水泡音。気道内の分泌物や液体を反映する断続性ラ音）を聴取する。むせを契機に始まった下気道感染、すなわち誤嚥による肺炎が考えられる。 ・総蛋白5.6 g/dL、アルブミン2.6 g/dLの低蛋白・低アルブミン血症、Hb 10.1 g/dLの貧血があり、経口摂取不良による低栄養と担癌状態を反映する。 ・総ビリルビン、AST、ALT、ALP、アミラーゼはいずれも基準範囲内であり、肝転移や胆道閉塞を示す所見はない。

画像の読み方

・胸部造影CT（A）: 食道壁が全周性に厚くなり、内腔が狭くなっている。腫瘍は気管の後壁側や左側の縦隔へ広がっている。 ・胸部造影CT（B）: 食道と気管の間に交通（気管食道瘻）が形成されている。 ・胸部造影CT（C）: 左肺の背側（下葉）に浸潤影がある。背側優位の分布は、仰臥位で誤嚥した内容物が重力で流れ込む部位と一致する。

診断

進行食道癌（気管・縦隔への浸潤によるT4病変）、気管食道瘻、それに続発した誤嚥性肺炎である。食道には漿膜がないため、癌は外膜を越えると周囲の気管・気管支、大動脈、反回神経などへ直接浸潤しやすい。水を飲んだときのむせは、瘻孔を通じて飲んだ水分が直接気道へ流れ込むことで説明できる。

設問の考え方

「この病態」、つまり気管へ浸潤して瘻孔を作った進行食道癌で出やすい症状を選ぶ。食道周囲の構造物（気管・気管支、反回神経）への浸潤から予想できる症状を考えればよい。一方、肝・胆道・腸管の障害を示す所見はないので、そこに由来する症状は該当しない。

食道癌の概要

・日本では組織型の約9割が扁平上皮癌で、胸部中部食道に最も多い。高齢男性に多く、喫煙と飲酒が主な危険因子である。アルコールの代謝産物アセトアルデヒドを分解しにくい体質（ALDH2の働きが弱く、飲酒で顔が赤くなりやすい人）ではリスクがさらに高い。頭頸部癌（咽頭癌・喉頭癌）と重複しやすい。 ・食道壁には漿膜がないため、周囲臓器へ浸潤しやすい。粘膜下層にリンパ管が豊富で、早い段階からリンパ節転移を起こす。頸部・胸部・腹部の広い範囲に転移し、反回神経周囲リンパ節への転移が多い。

進行食道癌の症状と原因の対応

・嚥下障害、つかえ感: 腫瘍で内腔が狭くなる（固形物から始まり、次第に流動物も通りにくくなる）。 ・体重減少、低栄養: 摂取量の低下に加え、癌による消耗。 ・胸痛、背部痛: 縦隔や椎体前面への浸潤。 ・嗄声: 反回神経への浸潤、または反回神経周囲リンパ節転移による反回神経麻痺。 ・咳嗽、むせ、誤嚥性肺炎: 気管・気管支への浸潤、気管食道瘻、反回神経麻痺による声門の閉鎖不全。 ・呼吸困難、喘鳴: 気管が浸潤や圧迫で狭くなる。 ・吐血、大量出血: 大動脈に浸潤して大動脈食道瘻ができると致死的な大出血になる。 ・ホルネル症候群（縮瞳、眼瞼下垂など）: 頸部の交感神経幹に浸潤した場合。

気管食道瘻（気管と食道の間にできた異常な交通）

・飲食直後の激しい咳き込みが典型で、誤嚥性肺炎を繰り返す。 ・悪性の気管食道瘻は予後が悪く、瘻孔の閉鎖（ステント）と栄養経路の確保が治療の中心になる。