孫の高熱と重喫煙歴―呼吸不全の高齢者に「いま必要な検査」を選び抜く

所見の整理

・感染症状：2日前からの咽頭痛・全身倦怠感に続く発熱（38.6 ℃）と咳。同居する孫2人が4日前から39 ℃台の高熱を出しており、家庭内でうつる急性熱性疾患、とくにインフルエンザが強く疑われる。流行期の小児・若年者の高熱は典型的な感染源となる。 ・背景：25本/日×53年（喫煙指数1,325）の重喫煙者で、呼吸音が全体に減弱している。呼吸音の減弱は肺気腫による過膨張を思わせ、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の存在が疑われる。 ・重症度：意識がやや混濁、呼吸数30/分（頻呼吸）、脈拍108/分（頻脈）、血圧100/72 mmHg、SpO2 88％（室内気）と呼吸不全を来している。CRP 9.0 mg/dLと炎症反応は強い。白血球は6,500と増加していないが、高齢者やウイルス感染では白血球が増えないことは珍しくない。

病態の推定

高齢の重喫煙者（COPDの疑い）がインフルエンザに罹患し、ウイルス性肺炎あるいは二次性の細菌性肺炎を合併したか、感染を契機にCOPDが急性増悪して呼吸不全に陥った状態と考えられる。意識障害は低酸素血症のほか、COPD患者では高二酸化炭素血症（CO2ナルコーシス）によっても起こりうる。

設問の考え方

急性期の検査として、①原因（インフルエンザか）を確かめる検査、②肺炎の有無や広がり、気胸などの合併を評価する画像検査、③呼吸不全の程度と型（CO2貯留の有無、酸塩基平衡）を評価する血液ガス分析、が必要である。一方、呼吸状態が不安定な患者に負担をかける検査や、治療方針の決定に直結しない検査は急性期には行わない。

COPD急性増悪

・定義：息切れ、咳、喀痰などの症状が日常の変動を超えて急に悪化し、治療内容の変更を要する状態。 ・誘因：最も多いのは気道感染（インフルエンザウイルス、ライノウイルスなどのウイルス、肺炎球菌・インフルエンザ菌・モラクセラ・カタラーリスなどの細菌）。大気汚染なども誘因となる。 ・急性期の評価：動脈血ガス分析、胸部エックス線、心電図、血液検査、喀痰検査（グラム染色・培養）。スパイロメトリーは急性期には行わない。 ・治療（ABCアプローチ）：A＝antibiotics（抗菌薬、感染が疑われるとき）、B＝bronchodilators（短時間作用性β2刺激薬などの気管支拡張薬）、C＝corticosteroids（全身性ステロイド）。酸素はSpO2 88〜92％程度を目標に低流量から慎重に投与し、PaCO2上昇やアシドーシスがあればNPPVを検討する。

CO2ナルコーシス

慢性的に高CO2血症のある患者は、呼吸中枢の刺激を主に低酸素に頼っている。高濃度の酸素を投与すると換気が抑制され、PaCO2がさらに上昇して意識障害・呼吸性アシドーシスに至る。酸素投与前後に血液ガスを確認することが重要である。

市中肺炎の重症度（A-DROPシステム、日本呼吸器学会）

A（Age）：男性70歳以上・女性75歳以上、D（Dehydration）：BUN 21 mg/dL以上または脱水あり、R（Respiration）：SpO2 90％以下（PaO2 60 Torr以下）、O（Orientation）：意識障害あり、P（blood Pressure）：収縮期血圧90 mmHg以下。該当0項目で軽症、1〜2項目で中等症、3項目で重症、4〜5項目（またはショック）で超重症とする。本例は少なくとも年齢・SpO2・意識障害の3項目を満たし、肺炎であれば重症として入院治療が必要である。

インフルエンザと高齢者

高齢者や慢性呼吸器疾患をもつ患者はインフルエンザの重症化リスクが高く、ウイルス性肺炎や、肺炎球菌・黄色ブドウ球菌などによる二次性細菌性肺炎を起こしやすい。予防としてインフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの接種が推奨される。