胸痛の患者にまず何をする？―危険因子だらけの66歳で「今」を診る検査を選ぶ

所見の整理

・背景：66歳男性で、40歳からの高血圧を長く放置してきた。今回の検査で血糖210mg/dL・HbA1c 8.0％・尿糖2＋（糖尿病）、総コレステロール240mg/dL（脂質異常症）、BMI約27（体重76kg÷1.68m÷1.68m、肥満）も判明し、動脈硬化を進める危険因子（冠危険因子）が多数そろっている。 ・経過：半年前から通勤時（労作時）の息切れがあり、労作性狭心症あるいは心不全の始まりを思わせる。今朝から安静にしても治まらない強い胸痛が続いており、急性冠症候群、特に急性心筋梗塞（AMI）をまず疑う。 ・バイタル：脈拍100/分で不整（心房細動や期外収縮などの不整脈が疑われる）、血圧180/96mmHgと高い。 ・心音：Ⅱ音の亢進（高血圧で大動脈弁の閉鎖音が強くなる）と心基部の収縮中期雑音（高血圧・動脈硬化に伴う大動脈弁の硬化などによる駆出性雑音）で、長年の高血圧で説明できる。 ・肺：背部両側下部で吸気時のcoarse crackles（水泡音）があり、息切れが強い。肺うっ血（左心不全）を示す。 ・右肋骨弓下に肝を4cm触れる：うっ血肝が考えられ、右心系にもうっ血が及んでいる可能性がある。 ・腎：尿蛋白3＋、アルブミン2.9g/dL（低アルブミン血症）、尿素窒素60mg/dL・クレアチニン5.3mg/dLと高度の腎機能障害がある。Hb 9.5g/dLの貧血（腎性貧血）、低Ca血症（6.8mg/dL）と高P血症（6.2mg/dL）、高K血症（5.6mEq/L）もあり、糖尿病性腎症がネフローゼ域の蛋白尿を経て慢性腎不全まで進行した状態と考えられる。 ・炎症：発熱はなく、CRP 0.3mg/dL、白血球5,600と炎症所見は乏しい。

診断・鑑別のプロセス

多数の冠危険因子（高血圧、糖尿病、脂質異常症、慢性腎臓病、肥満、男性、高齢）を持つ患者が、安静でも治まらない強い胸痛を訴えている。まず急性心筋梗塞を考え、それに伴って左心不全（肺うっ血）を起こしていると考えるのが自然である。 一方、強い胸痛と著しい高血圧の組み合わせからは大動脈解離も鑑別に挙げる必要がある。大動脈解離が冠動脈の入口部に及ぶと心筋梗塞を合併することがあり、その多くは右冠動脈が巻き込まれる下壁梗塞である。心筋梗塞と考えて抗血栓療法を始める前に大動脈解離を否定しておくことが重要である。

設問の考え方

「診断のために必要なもの」とは、いま起きている胸痛・呼吸困難の原因をすぐに突き止めるための検査である。急性心筋梗塞の診断には心電図、肺うっ血・心拡大・縦隔拡大の評価には胸部エックス線撮影が欠かせない。感染症の検査や、早期糖尿病性腎症を見つけるための検査は今回の急性の病態の診断には役立たない。

急性心筋梗塞の診断

次のうち2つ以上を満たすことで診断する考え方が基本である。 ・典型的な胸痛（胸が締め付けられる・圧迫されるような痛みが20分以上続き、ニトログリセリンでも治まりにくい） ・心電図変化（ST上昇、異常Q波、冠性T波など） ・心筋障害マーカーの上昇（心筋トロポニンT・I、CK-MBなど） 補助として心エコーでの局所的な壁運動異常の確認が有用である。なお、糖尿病患者や高齢者では痛みを感じにくく、典型的な胸痛を欠く「無痛性心筋梗塞」もある。また、慢性腎臓病の患者ではトロポニンが普段から軽く高いことがあり、値の推移（上昇と下降）を見て判断する。

梗塞部位と心電図誘導の対応

・前壁中隔：V1～V4（左冠動脈前下行枝） ・側壁：Ⅰ、aVL、V5、V6（回旋枝・前下行枝の対角枝） ・下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF（多くは右冠動脈）

胸痛で見逃してはいけない疾患

急性冠症候群（急性心筋梗塞、不安定狭心症）、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸、心タンポナーデ、食道破裂などである。大動脈解離では、背部へ移動する引き裂かれるような痛み、左右の血圧差、胸部エックス線での上縦隔の拡大が手がかりとなり、造影CTで確定する。

急性心筋梗塞に伴う心不全の評価

肺うっ血の程度はKillip分類（聴診で分類）で重症度が評価される。Ⅰ：心不全なし、Ⅱ：肺野の50％未満で湿性ラ音、またはⅢ音、Ⅲ：肺野の50％以上で湿性ラ音（肺水腫）、Ⅳ：心原性ショック。

慢性腎不全（慢性腎臓病）の検査所見

腎性貧血（エリスロポエチン産生低下）、低Ca血症・高P血症（活性型ビタミンD産生低下とPの排泄低下）、高K血症、代謝性アシドーシス、高尿酸血症などがみられる。糖尿病性腎症は、微量アルブミン尿の段階から顕性蛋白尿（ネフローゼ症候群に至ることもある）を経て腎不全へと進む。慢性腎臓病は心血管疾患の強い危険因子でもある。