Naが足りないのではなく水が多すぎる―SIADHは「飲む量」から治す
第103回医師国家試験 I問題 第67問
国試問題にチャレンジ
45歳の男性。全身倦怠感と頭痛とを主訴に来院した。1か月前から全身倦怠感があり，徐々に増悪してきた。2日前から頭痛が出現した。食欲は良好。下痢と嘔吐とはない。意識は清明。身長162cm，体重58kg。体温36.1℃。脈拍72/分，整。血圧126/80mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。尿所見：浸透圧420mOsm/kg（基準50～1,300），蛋白（－），糖（－），Na排泄量43mEq/日（基準220以下）。血液所見：赤血球400万，Hb 12.2g/dL，Ht 38％，白血球6,200，血小板23万。血液生化学所見：空腹時血糖124mg/dL，総蛋白7.2g/dL，クレアチニン0.3mg/dL，AST 20IU/L，ALT 32IU/L，LD〈LDH〉 230IU/L（基準176～353），ALP 220IU/L（基準115～359），Na 118mEq/L，K 4.3mEq/L，Cl 82mEq/L，Ca 9.2mg/dL，P 3.0mg/dL，TSH 2.4μU/mL（基準0.2～4.0），ACTH 62pg/mL（基準60以下），FT3 3.2 pg/mL（基準2.5～4.5），FT4 1.6ng/dL（基準0.8～2.2），コルチゾール8.5μg/dL（基準5.2～12.6）。血漿レニン活性〈PRA〉1.5ng/mL/時間（基準1.2～2.5）。血漿浸透圧258mOsm/kg（基準275～290），抗利尿ホルモン〈バソプレシン〉 1.2pg/mL（基準0.3～3.5）。 対応として適切なのはどれか。
- a.水分摂取制限
- b.副腎皮質ステロイド投与
- c.3％食塩液点滴静注
- d.マニトール点滴静注
- e.デスモプレシン〈DDAVP〉点鼻
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
低Na血症はまず血漿浸透圧で低張性かを確認し、次に体液量で分けて考えます。体液量が正常な低張性低Na血症で、尿が不適切に濃く、尿中Na排泄が保たれ、低浸透圧下でもADHが抑制されていなければ、腎・甲状腺・副腎機能が正常であることを確かめたうえでSIADHと診断します。SIADHの本態は水の過剰による希釈性低Na血症であり、治療の基本は水分摂取制限と原因疾患（肺小細胞癌、中枢神経疾患、肺疾患、薬剤など）の検索・治療です。3％食塩液は重い神経症状がある場合に限られ、慢性例での急速な補正は浸透圧性脱髄症候群を招くため、Naの上昇は24時間で10mEq/L以内にとどめます。デスモプレシンは低Na血症を悪化させるため禁忌であり、ホルモン値を状況に照らして解釈する姿勢は電解質異常の診療全般で役立ちます。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・1か月かけてじわじわ強くなった全身倦怠感と、2日前からの頭痛。意識は清明で、けいれんや意識障害などの重い神経症状はない。 ・食欲は保たれ、嘔吐・下痢もない。つまり、消化管からNaを失ったり、Naの摂取が極端に減ったりした可能性は低い。 ・血圧・脈拍は正常で、下腿浮腫もない。脱水（細胞外液の減少）も浮腫（細胞外液の過剰）もなく、体液量はほぼ正常と考えられる。 ・血清Na 118mEq/Lと高度の低Na血症があり、血漿浸透圧も258mOsm/kgと低い（低張性低Na血症）。空腹時血糖は124mg/dLと軽く高いだけで、高血糖が原因の見かけ上の低Na血症（偽性低Na血症）は説明できない。 ・血漿浸透圧が低いのに、尿浸透圧は420mOsm/kgと濃い尿が出ている。本来、血液が薄まればADH（抗利尿ホルモン、バソプレシン）の分泌は止まり、尿は最大限に薄まって100mOsm/kg未満になるはずである。 ・低Na血症なのに、尿中Na排泄量は43mEq/日と保たれている（腎がNaを節約していない）。 ・ADHは1.2pg/mLと測定できる濃度で、「正常範囲」ではあるものの、低浸透圧の状況下では本来抑えられているべき値であり、分泌が不適切に続いていることを示す。 ・腎機能は正常で、クレアチニン0.3mg/dLとむしろ低い（体内の水が増えて薄まっていることに合う）。甲状腺機能（TSH・FT3・FT4）は正常、コルチゾールは8.5μg/dLと保たれ、ACTHもほぼ正常である。つまり甲状腺機能低下症や副腎皮質機能低下症による低Na血症は否定的である。血漿レニン活性も正常で、有効循環血漿量が減っている状態ではない。
診断に至るプロセス
低Na血症を見たら、まず血漿浸透圧で低張性かどうかを確認し、次に体液量（脱水か、浮腫か、ほぼ正常か）で分ける。体液量が正常な低張性低Na血症の代表がSIADH（syndrome of inappropriate secretion of ADH：ADH不適合分泌症候群）であり、甲状腺機能低下症・副腎皮質機能低下症・水中毒（心因性多飲）などが鑑別になる。水中毒ではADHが抑えられて尿が十分に薄まる（尿浸透圧は低い）ので、本例とは合わない。 本例は、①低Na血症、②低浸透圧血症、③低浸透圧なのにADHが測定感度以上、④尿浸透圧が高い、⑤尿中Na排泄が保たれている、⑥腎機能正常、⑦副腎皮質機能正常、⑧脱水所見なし、のすべてを満たしており、SIADHと診断できる。倦怠感と頭痛は、低Na血症による症状（脳細胞のむくみ）として説明できる。
設問の考え方
SIADHでは、ADHが働き続けるため飲んだ水が体に溜まり、血液が薄まってNaが下がる。体の総Na量はむしろほぼ正常で、問題は「水が多すぎる」ことである。したがって治療の基本は水分摂取を制限して水の入りを減らすことである。本例は1か月かけて進んだ慢性の低Na血症で、けいれんや意識障害などの重い症状はないので、急いでNaを上げる必要はなく、水分制限から始めるのが適切である。
選択肢考察
- ○a. 水分摂取制限
SIADHの低Na血症は、ADHが不適切に働いて水が体に溜まることで起こる「水の過剰」による希釈性の低Na血症である。したがって、水分の入りを減らすことが原因に沿った治療となり、SIADH治療の第一歩である。目安として1日の水分摂取量を15～20mL/kg（おおよそ800mL/日程度まで）に制限する。本例は慢性の経過で意識は清明、重い神経症状もないため、まず水分制限で緩やかにNaを上げるのが適切である。あわせて、SIADHの原因（肺癌などの異所性ADH産生腫瘍、頭蓋内疾患、肺疾患、薬剤など）を検索し、原因があればそれを治療する。
- ×b. 副腎皮質ステロイド投与
副腎皮質機能低下症（コルチゾール不足）では、ADH分泌が抑えられにくくなり、SIADHとよく似た低Na血症が起こる。この場合はステロイドの補充でNaが正常化する。しかし本例はコルチゾール8.5μg/dLと保たれ、ACTHもほぼ正常であり、副腎皮質機能低下症は否定的である。したがってステロイド投与の適応はない。
- ×c. 3％食塩液点滴静注
3％食塩液（高張食塩液）は、けいれん・昏睡・強い意識障害など、低Na血症による重い中枢神経症状があって命に関わる場合に限って用いる。本例は意識清明で、1か月かけて進んだ慢性の低Na血症である。慢性の低Na血症では脳細胞がすでに低浸透圧に適応しているため、急にNaを上げると浸透圧性脱髄症候群（ODS、かつては橋中心髄鞘崩壊症と呼ばれた）を起こし、構音障害・嚥下障害・四肢麻痺などの重い後遺症を残す危険がある。高張食塩液を使う場合でも、Naの上昇は24時間で10mEq/L以内（高リスク例では8mEq/L以内）にとどめる。本例では第一選択にならない。
- ×d. マニトール点滴静注
マンニトール（マニトール）は浸透圧利尿薬で、脳浮腫や頭蓋内圧亢進を下げる目的で使う。SIADHの治療には用いない。マンニトールは細胞内から細胞外へ水を引き出し、一時的に血清Naをさらに薄めることがある。また浸透圧利尿により水とともにNaも尿へ失うため、かえって低Na血症を悪化させる危険がある。
- ×e. デスモプレシン〈DDAVP〉点鼻
デスモプレシンはADH（バソプレシン）と同じように腎集合管のV2受容体に働き、水の再吸収を増やす薬で、中枢性尿崩症の治療に使う。SIADHはすでにADHが働きすぎている状態であり、デスモプレシンを投与すると水の貯留がさらに進み、低Na血症が悪化する。本例では禁忌である。
低Na血症の鑑別の進め方
1．血漿浸透圧を確認する：正常～高値なら、高血糖（ブドウ糖が水を細胞外に引き出す）や脂質異常症・高蛋白血症による偽性低Na血症を考える。低値（275mOsm/kg未満など）なら低張性低Na血症である。 2．体液量で分ける。 ・脱水（細胞外液減少）：嘔吐・下痢、利尿薬、塩類喪失性腎症、Addison病など。脱水の徴候（口渇、皮膚の張りの低下、頻脈、低血圧）がある。 ・浮腫（細胞外液過剰）：心不全、肝硬変、ネフローゼ症候群など。 ・ほぼ正常：SIADH、甲状腺機能低下症、ACTH・コルチゾール不足（続発性副腎皮質機能低下症を含む）、水中毒（心因性多飲）、低溶質摂取（ビール多飲など）。 3．尿浸透圧・尿中Naを見る：尿浸透圧が100mOsm/kg未満ならADHは抑えられており、水中毒や低溶質摂取を考える。尿浸透圧が高く尿中Naが保たれていればSIADHを疑う。
SIADHの診断のポイント
・低Na血症（血清Na 135mEq/L未満） ・低浸透圧血症（血漿浸透圧280mOsm/kg未満） ・低浸透圧なのにADHが抑制されていない（測定感度以上） ・尿浸透圧が不適切に高い（わが国の手引きでは、かつては300mOsm/kgを超えることとされたが、近年の改訂では100mOsm/kgを超えることとされている） ・尿中Na排泄が持続している（20mEq/L以上） ・腎機能正常（血清クレアチニン1.2mg/dL以下） ・副腎皮質機能正常（早朝空腹時コルチゾール6μg/dL以上） ・脱水の所見がない 参考所見として、BUN・尿酸・クレアチニンが低値になりやすい（体内の水が増えて薄まるため）ことも覚えておくとよい。
SIADHの主な原因
・異所性ADH産生腫瘍：肺小細胞癌が代表で、膵癌などでもみられる。 ・中枢神経疾患：髄膜炎、脳炎、くも膜下出血、頭部外傷、脳腫瘍など。 ・肺疾患：肺炎、肺結核、陽圧換気など。 ・薬剤：ビンクリスチン、シクロホスファミド、カルバマゼピン、選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、三環系抗うつ薬など。 ・原因を特定できない特発性のものもある。本例のように原因疾患の記載がない場合でも、実際の診療では胸部画像検査や頭部画像検査などで原因を検索する。
SIADHの治療
・原因疾患の治療（腫瘍の治療、原因薬剤の中止など）。 ・水分制限（1日15～20mL/kg）が基本。 ・重い神経症状（けいれん、昏睡など）があるときは3％食塩液を用いるが、Naの上昇速度を24時間で10mEq/L以内に抑え、浸透圧性脱髄症候群を防ぐ。 ・水分制限で効果が不十分な場合、ADHのV2受容体拮抗薬が選択肢となる。わが国ではモザバプタンが異所性ADH産生腫瘍によるSIADHに対して2006年に承認され、その後トルバプタンもSIADHに対する適応が追加されている。V2受容体拮抗薬は水だけを排出させる（水利尿）ため、Naの急上昇に注意し、開始時は入院で血清Naをこまめに測定する。 ・食塩の経口投与や、ループ利尿薬（水の排泄を助ける）を併用することもある。
POINT
・体液量が正常な低張性低Na血症で、尿浸透圧が高く、尿中Na排泄が保たれ、ADHが抑制されていなければSIADHを考える。 ・診断には、腎機能・甲状腺機能・副腎皮質機能が正常であること、脱水がないことの確認が必要である。 ・SIADHの治療の基本は水分摂取制限と原因疾患の治療である。 ・3％食塩液は重い神経症状があるときに限り、Naの上昇は24時間で10mEq/L以内にとどめる（急な補正は浸透圧性脱髄症候群の原因になる）。 ・デスモプレシンは尿崩症の治療薬であり、SIADHでは低Na血症を悪化させるため禁忌である。