白く抜けた細胞が告げる手術の適応―印環細胞癌と内視鏡治療の境界線

所見の整理

・52歳男性。上腹部の不快感を訴えている。胃癌が増えてくる年代である。 ・内視鏡写真（A）：インジゴカルミン（凹凸を強調する青色の色素）を散布した像で、幽門に近い前庭部に不整形の陥凹性病変を認める。陥凹の底には白苔（潰瘍の表面を覆う白い付着物）がついて潰瘍を形成しており、辺縁は不規則でギザギザしている。周囲の粘膜は不整に盛り上がり、島状の隆起も伴う。単純な良性潰瘍にみられる、整った円形の辺縁や中心へなめらかに集まるひだとは異なり、癌を強く疑わせる所見である。 ・生検組織（B）：H-E染色で、細胞質に粘液をたっぷり蓄えて明るく抜け、核が細胞の端に押しやられて三日月状になった細胞が、腺管をつくらずにばらばらに（びまん性に）増殖している。これが印環細胞（signet ring cell）であり、印環細胞癌と診断できる。

診断

潰瘍を伴う陥凹型の胃癌（組織型は印環細胞癌、すなわち未分化型癌）。

治療選択の考え方

胃癌の治療は、深達度（癌が胃壁のどの層まで及んでいるか）、組織型（分化型か未分化型か）、潰瘍（UL）の有無、大きさ、リンパ節転移の可能性によって決まる。 内視鏡治療（EMR：内視鏡的粘膜切除術、ESD：内視鏡的粘膜下層剥離術）は胃の局所だけを切除し、リンパ節は取らない治療である。したがって、リンパ節転移の可能性がきわめて低い病変に限って行われる。現在の胃癌治療ガイドラインでは、未分化型癌が内視鏡治療の対象となるのは「粘膜内癌（cT1a）で、潰瘍を伴わず（UL0）、長径2cm以下」の場合に限られる。 本例は未分化型である印環細胞癌で、しかも潰瘍を伴っているため、この条件を満たさない。未分化型癌は浸潤範囲が見かけより広がりやすく、リンパ節転移の危険も高い。したがって、リンパ節郭清を伴う外科的な胃切除術が適切である。病変は前庭部（胃の下部）にあるため、幽門側胃切除術が基本となる。

胃癌の組織型

・分化型：乳頭腺癌（pap）、高分化・中分化管状腺癌（tub1、tub2）。腺管をつくって増殖する。高齢者に多く、腸上皮化生を背景に発生し、血行性（肝）転移をきたしやすい。 ・未分化型：低分化腺癌（por）、印環細胞癌（sig）。腺管をつくらずばらばらに浸潤する。比較的若年や女性にも多く、胃底腺領域から発生しやすい。周囲へ広く浸潤しやすく、腹膜播種やスキルス胃癌（4型）の形をとることがある。 ・印環細胞癌では、細胞質内の粘液が核を細胞の端へ押しやり、指輪（印環）のような形に見える。卵巣に転移したものをKrukenberg腫瘍という。

早期胃癌の肉眼型

0-I型（隆起型）、0-IIa型（表面隆起型）、0-IIb型（表面平坦型）、0-IIc型（表面陥凹型）、0-III型（陥凹型：潰瘍が主体）。本例のように陥凹と潰瘍が混じるものは0-IIc＋IIIなどと組み合わせて記載する。

内視鏡で癌を疑う所見

陥凹の辺縁が不整でギザギザしている（蚕食像）、白苔が不均一、陥凹の辺縁が盛り上がる・島状の隆起を残す、陥凹に集まるひだの先端がやせる・途切れる・棍棒状に太くなる・融合する、など。潰瘍が良性にみえても、胃潰瘍では生検で癌を否定することが重要である。

内視鏡的切除の適応（胃癌治療ガイドライン第6版の要点）

絶対適応： ・分化型、cT1a（粘膜内）、UL0（潰瘍なし）：大きさを問わない（2cm以下はEMRも可、それを超えるものはESD） ・分化型、cT1a、UL1（潰瘍あり）：長径3cm以下（ESD） ・未分化型、cT1a、UL0：長径2cm以下（ESD） それ以外（未分化型でUL1、2cmを超える未分化型、粘膜下層浸潤など）は原則として外科的切除を行う。かつては未分化型は適応拡大病変という位置づけであったが、現在は上記の条件で絶対適応とされている。

胃切除術式の選び方

・幽門側胃切除術：胃の中部〜下部の癌 ・胃全摘術：胃の上部の進行癌や、広い範囲に及ぶ癌 ・噴門側胃切除術：胃の上部の早期癌で、胃の半分以上を残せる場合 ・幽門保存胃切除術：胃の中部の早期癌で、病変の下端が幽門から十分離れている場合

H. pylori除菌

日本での一次除菌は、酸分泌抑制薬（PPIまたはボノプラザン）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの3剤を7日間投与する。二次除菌ではクラリスロマイシンをメトロニダゾールに替える。