去年はなかった2cmの影―「時間」が教える孤立性肺結節の良悪性

所見の整理

・52歳の女性。自覚症状はなく、健康診断で胸部異常陰影を指摘された。 ・前年の健康診断の胸部エックス線写真では異常を指摘されていない。 ・胸部エックス線写真では、左上肺野（鎖骨の下方付近）に直径2cm前後の類円形の結節影が1個みられる。辺縁は比較的明瞭で、石灰化や空洞ははっきりしない。結節に出入りする太い異常血管影や、下葉の嚢胞状陰影は認めない。

鑑別の考え方

孤立性肺結節（単発の類円形陰影）の鑑別では、形態だけでなく「いつから存在するか」「どの速さで大きくなっているか」という時間経過の情報が非常に重要である。本症例の最大の手がかりは「1年前には写っていなかった陰影が、今年は約2cmの大きさで出現している」という点である。 腫瘍の大きさは体積倍加時間（腫瘍の体積が2倍になるのに要する時間）で評価される。一般に悪性腫瘍の倍加時間はおおむね1か月〜1年程度（多くは数十日〜数百日）、良性腫瘍は1年以上かかることが多いとされる。直径2cmの結節は体積で見ると、胸部エックス線写真で見逃されやすい直径5mm程度の結節の約64倍（4倍の3乗）にあたり、1年でここまで増大するのは増殖速度の速い悪性腫瘍を示唆する。 一方、先天性の病変（肺分画症、肺動静脈瘻）は出生時から存在し、成人になってから1年で急に出現することは考えにくい。発育の遅い良性腫瘍（肺過誤腫）も同様である。 したがって、1年で新たに出現した単発結節としては、悪性腫瘍、すなわち原発性肺癌と転移性肺癌の2つを考える。境界明瞭な類円形の結節は転移性肺腫瘍でよくみられる形態であり、原発性肺癌でも末梢型腺癌などが同様の結節として見つかることがある。単純エックス線写真1枚で両者を区別することはできないため、今後は胸部CTで性状（辺縁のスピキュラ・胸膜陥入・石灰化・脂肪の有無、他の結節の有無）を評価し、他臓器の原発巣検索、気管支鏡やCTガイド下生検による組織診断へと進むことになる。

孤立性肺結節の評価

孤立性肺結節とは、周囲を肺実質に囲まれた直径3cm以下の単発の類円形陰影をいう（3cmを超えるものは腫瘤と呼ぶ）。良悪性の判断には次のような点を用いる。 ・経時的変化：過去の画像との比較が最も有用である。2年以上大きさが変わらない充実性結節は良性の可能性が高いとされる。逆に短期間で出現・増大したものは悪性を疑う（ただし数週間で急に出現・消退するものは炎症性病変のことが多い）。 ・形態：スピキュラ、分葉状の辺縁、胸膜陥入、血管・気管支の巻き込みは原発性肺癌を示唆する。 ・石灰化：中心性・層状・びまん性・ポップコーン状の石灰化は良性（肉芽腫、過誤腫）を示唆する。 ・内部の脂肪濃度：過誤腫に特徴的である。 ・患者背景：年齢、喫煙歴、悪性腫瘍の既往など。

体積倍加時間

球の体積は直径の3乗に比例するため、直径が2倍になると体積は8倍（倍加3回分）となる。直径が小さいうちは画像で捉えにくいが、倍加を繰り返すと急速に見かけの大きさが増す。悪性腫瘍はおおむね30日〜400日程度、良性病変はそれより長いことが多いとされる。

選択肢に挙げられた疾患の整理

・肺過誤腫：最も多い肺良性腫瘍。発育緩徐。CTで脂肪・ポップコーン状石灰化。 ・肺分画症：先天異常。大動脈からの異常動脈で栄養される。左下葉後肺底区に好発。 ・転移性肺腫瘍：境界明瞭な類円形結節、多発・下肺野・胸膜直下に多い。 ・原発性肺癌：末梢型腺癌は健診発見が多い。スピキュラ・胸膜陥入。 ・肺動静脈瘻：流入・流出血管を伴う結節影。Osler病に合併。右左シャントによる低酸素血症、奇異性塞栓。