突然の暗赤色下血―高齢者の大腸に潜む「袋」からの出血

所見の整理

・67歳の女性。昨夜突然、暗赤色の下血をきたした。 ・5日前から時々下腹部痛があったが、現在の腹部は平坦・軟で圧痛はない。 ・発熱や下痢の記載はない。 ・血液所見：Hb 13.2g/dLで現時点では貧血はない。白血球10,200とCRP 1.4mg/dLで軽度の炎症反応がある。 ・尿素窒素16mg/dLと上昇がない。上部消化管出血では血液中の蛋白が腸管で吸収されて尿素窒素が上昇しやすいため、上昇がないことは出血源が下部消化管にあることと矛盾しない。肝機能・腎機能に異常はない。 ・下部消化管内視鏡写真では、大腸粘膜に憩室の開口部（丸い陥凹）がみられ、その周囲に血液が付着している。周囲粘膜にびまん性の炎症、潰瘍、隆起性病変は認めない。

診断へのプロセス

暗赤色〜鮮紅色の血便は、主にTreitz靱帯より肛門側（下部消化管）からの出血を示す。高齢者で突然発症する下血の代表的な原因は、大腸憩室出血と虚血性大腸炎であり、そのほか大腸癌、感染性腸炎、炎症性腸疾患、血管異形成、痔核なども鑑別に挙がる。 本例では内視鏡で憩室とそこに付着する血液が確認されており、下血の原因は大腸憩室からの出血と判断できる。数日前からの下腹部痛と軽度の炎症反応は、憩室に軽い炎症が伴っていた可能性を示すものと考えられる。ただし憩室出血そのものは典型的には腹痛を伴わない突然の大量出血であり、腹痛と炎症所見がないことも多い。

設問への考え方

設問は下血の原因を問うており、内視鏡所見で憩室が確認できるかどうかが決め手になる。他の選択肢はいずれも、臨床経過か内視鏡所見のどちらかが合わない。

大腸憩室症の概要

・大腸壁の一部が外側へ袋状に突出したもので、多くは筋層を欠く仮性憩室である。腸管内圧の上昇（低繊維食、便秘）と、加齢による腸管壁の脆弱化が発生に関与する。 ・日本人ではかつて右側結腸（上行結腸）に多かったが、高齢化と食生活の欧米化に伴い左側（S状結腸）の憩室も増えている。 ・大部分は無症状で、主な合併症は憩室炎と憩室出血である。

憩室炎と憩室出血の違い

・憩室炎：憩室内に便などがたまり細菌感染を起こしたもの。発熱、限局した腹痛・圧痛、白血球・CRP上昇を示す。診断にはCTが有用で、急性期は穿孔の危険があるため大腸内視鏡は避けるのが原則である。治療は腸管安静、輸液、抗菌薬で、膿瘍や穿孔では手術やドレナージを要する。 ・憩室出血：憩室に沿って走る直動脈が破綻して起こる。無痛性の突然の大量下血が典型的で、右側結腸からの出血が多い。70〜80%程度は自然に止血するが、再出血が少なくない。危険因子として高齢、高血圧、低用量アスピリンや抗血栓薬、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）の服用などが知られている。

憩室出血の診療

・まずバイタルサインの評価と輸液・輸血などで循環動態を安定させる。 ・造影CTで出血部位（造影剤の血管外漏出）を確認し、大腸内視鏡で出血憩室を同定する。 ・内視鏡的止血術としてクリップ法や、憩室を結紮する結紮術（EBL：endoscopic band ligation）が行われる。 ・内視鏡で止血できない場合は、血管造影下の塞栓術（IVR）、最終的には手術が選択される。

高齢者の下血の鑑別

・大腸憩室出血：無痛性の大量出血、内視鏡で憩室と付着血液。 ・虚血性大腸炎：突然の腹痛に続く下痢・血便。便秘傾向の中高年女性に多く、S状結腸〜下行結腸に好発する。内視鏡では縦走する発赤・びらん・潰瘍がみられる。 ・大腸癌：便通異常、少量の血便、貧血。内視鏡で腫瘤・潰瘍性病変。 ・その他：血管異形成、放射線性腸炎、痔核など。