子宮口から顔を出した暗赤色の塊―筋腫分娩は「下から」取る

所見の整理

・26歳、未経妊の女性。半年前から凝血塊を伴う非常に多い月経（過多月経）が続いている。 ・血液所見：赤血球312万、Hb 6.8g/dL、Ht 24%と高度の貧血。平均赤血球容積（MCV）はHt÷赤血球数から約77fLと小球性であり、慢性的な失血による鉄欠乏性貧血と考えられる。 ・子宮頸部細胞診はクラスⅡ（良性の炎症性変化などで、悪性を疑わない）、子宮内膜細胞診は陰性であり、子宮頸癌・子宮体癌を示唆する所見はない。 ・腟鏡診で外子宮口から突出する暗赤色の腫瘍を認める。 ・内診では子宮は正常大で可動性良好。 ・骨盤部MRIのT2強調矢状断像では、子宮腔内から頸管を通って腟側へ連続する低信号の腫瘤がみられ、子宮内腔側から伸びる茎を介して下垂している。

診断へのプロセス

過多月経による高度貧血の原因としては、子宮筋腫（特に粘膜下筋腫）、子宮腺筋症、内膜ポリープ、子宮悪性腫瘍などが挙がる。子宮腺筋症や筋層内・漿膜下筋腫では子宮全体が腫大することが多いが、本例の子宮は正常大である。粘膜下筋腫は小さくても子宮内膜面積を広げ、子宮収縮を妨げるため、子宮が正常大でも強い過多月経を起こしやすい。 さらに、外子宮口から暗赤色の腫瘤が突出していることから、有茎性の粘膜下筋腫が子宮収縮によって頸管を通って押し出された「筋腫分娩」と判断できる。T2強調像で筋腫は子宮筋層よりも低信号の境界明瞭な腫瘤として描出されるため、その所見もこれに合致する。外子宮口から突出する腫瘤の鑑別には子宮頸管ポリープ、内膜ポリープ、子宮頸癌、子宮肉腫なども挙がるが、細胞診が陰性であることと画像所見から、筋腫分娩が最も考えやすい。

対応の考え方

筋腫分娩は、持続する出血、感染、壊死、子宮内反などを起こし得るため、原則として速やかに摘出する。本例は26歳の未経妊女性であり妊孕性の温存が重要なので、子宮を残して腫瘤だけを取り除く経腟的な手術、すなわち子宮鏡下腫瘍摘出術が最も適切である。あわせて鉄剤投与による貧血の是正も必要であり、Hb 6.8g/dLと高度なので、症状や出血状況によっては術前の輸血も検討される。

子宮筋腫の分類（発生部位による）

・漿膜下筋腫：子宮の外側（漿膜側）に突出する。症状が出にくいが、大きくなると圧迫症状を起こす。有茎性では茎捻転を起こすことがある。 ・筋層内筋腫：最も頻度が高い。大きくなると子宮全体が腫大する。 ・粘膜下筋腫：子宮内腔側に突出し、内膜を押し広げる。頻度は筋腫全体の1割前後と少ないが、小さくても過多月経・貧血・不妊・流産の原因となりやすい。

筋腫分娩

有茎性の粘膜下筋腫が子宮の収縮によって頸管内、さらに外子宮口から腟内へと押し出された状態をいう。陣痛様の下腹部痛、持続する不正出血・過多月経、帯下の増加などを訴え、腟鏡診で外子宮口から突出する暗赤色の腫瘤として観察される。放置すると感染・壊死や子宮内反症の原因となる。

子宮筋腫のMRI所見

・T1強調像：子宮筋層とほぼ同程度の信号のため境界がわかりにくい。 ・T2強調像：子宮筋層より明らかに低い信号の境界明瞭な腫瘤として描出され、同定しやすい。ただし変性（硝子様変性、嚢胞変性、赤色変性など）を起こすと内部に高信号域が混在する。 ・内部が不均一で境界不明瞭な場合や、急速に増大する場合は子宮肉腫との鑑別が必要となる。

子宮筋腫の治療の選び方

・無症状で小さなもの：経過観察。 ・薬物療法：GnRHアゴニストやGnRHアンタゴニスト（レルゴリクスなど）による偽閉経療法で縮小・症状軽減を図る。効果は一時的で、手術前の補助や閉経までのつなぎとして用いる。 ・手術：妊孕性を温存したい場合は筋腫核出術（粘膜下筋腫では子宮鏡下、漿膜下・筋層内筋腫では腹腔鏡下または開腹）、挙児希望がなければ子宮全摘術を選択する。 ・筋腫分娩では、茎が細ければ経腟的に鉗子で腫瘤を捻って取る方法（捻除）も行われ、子宮鏡を用いて茎の付着部を確認しながら切除すると安全である。

細胞診の表記について

子宮頸部細胞診のクラス分類（日母分類：クラスⅠ〜Ⅴ）は旧来の表記であり、現在はベセスダシステムが用いられる。クラスⅡはおおむねNILM（上皮内病変や悪性所見なし）に相当する。