寝たきりの突然の息切れ―背景は肺塞栓、心電図は下壁梗塞を語る
第103回医師国家試験 G問題 第46問
国試問題にチャレンジ
70歳の女性。突然の呼吸困難のため搬入された。足が不自由で家で寝ていることが多い。意識は清明。身長152cm，体重60kg。体温36.5℃。呼吸数40/分。脈拍140/分，整。血圧90/60mmHg。心音でⅡ音亢進。腹部は平坦で，圧痛と抵抗とを認めない。肝・脾を触知しない。動脈血ガス分析（自発呼吸，room air）：pH 7.46，PaO2 68Torr，PaCO2 36Torr。心電図でⅡ，Ⅲ，aVFのST上昇，V1-3のST変化を認めた。 考えられるのはどれか。2つ選べ。
- a.心タンポナーデ
- b.肺血栓塞栓症
- c.緊張性気胸
- d.心筋梗塞
- e.心筋炎
対話形式の解説
ドクター
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長期臥床の高齢者に突然の呼吸困難、頻呼吸・頻脈、血圧低下、Ⅱ音亢進、A-aDO2開大を伴う低酸素血症と低二酸化炭素血症がみられれば、深部静脈血栓症に由来する肺血栓塞栓症を強く疑います。一方、Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇は主に右冠動脈領域の下壁梗塞を示し、右室梗塞を合併すると肺うっ血を伴わない血圧低下をきたすため、胸痛がなくても心筋梗塞は否定できません。緊張性気胸は呼吸音の左右差や気管偏位、心タンポナーデはBeckの三徴や奇脈、心筋炎は先行感染や広範なST上昇といった特徴的所見の欠如から否定的です。両者の鑑別には心エコー、トロポニン、D-ダイマー、造影CTなどを速やかに組み合わせ、右室梗塞では硝酸薬・利尿薬を避けて輸液で前負荷を保つことが重要です。突然の呼吸困難では致死的疾患を系統的に並べ、所見ごとに意味づけて絞り込む姿勢が、救急外来での的確な初期対応につながります。
解答・解説
正解はb, dです
所見の整理
・70歳女性、突然発症の呼吸困難。 ・足が不自由で家で寝ていることが多い: 長期臥床による下肢の静脈うっ滞は深部静脈血栓症（DVT）の重要な危険因子であり、肺血栓塞栓症を強く意識させる背景である。また高齢であり、動脈硬化性疾患（心筋梗塞など）の危険もある。 ・BMI: 60÷1.52²≒26でやや肥満（これも静脈血栓塞栓症の危険因子の一つ）。 ・呼吸数40/分の頻呼吸、脈拍140/分の頻脈、血圧90/60mmHgと低め: ショック指数（脈拍÷収縮期血圧）は約1.6で、循環が不安定な状態にある。発熱はない。 ・心音でⅡ音亢進: Ⅱ音の肺動脈成分（ⅡP）の亢進は肺動脈圧の上昇（肺高血圧）を示唆する。 ・動脈血ガス（室内気）: pH 7.46とやや高く、PaCO2 36Torrは基準下限付近、PaO2 68Torrと低酸素血症がある。肺胞気-動脈血酸素分圧較差（A-aDO2）を概算すると、150−36/0.8−68≒37Torrと開大しており（基準はおおむね10〜20Torr以下、高齢者でもおよそ20Torr台前半まで）、肺でのガス交換障害がある。低酸素血症に対する過換気でPaCO2が下がり、軽い呼吸性アルカローシスとなっている。 ・心電図: Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇とV1〜3のST変化。 ・腹部所見に異常なし。
鑑別の考え方
突然の呼吸困難・頻脈・血圧低下をきたす致死的疾患として、急性冠症候群（心筋梗塞）、肺血栓塞栓症、急性大動脈解離、緊張性気胸、心タンポナーデなどをまず想起する。 ① 肺血栓塞栓症を示唆する所見: 長期臥床という危険因子、突然の呼吸困難、頻呼吸・頻脈、Ⅱ音亢進（急性の肺高血圧）、A-aDO2開大を伴う低酸素血症と低二酸化炭素血症（呼吸性アルカローシス）。心電図でも、急性右心負荷によりⅢ・aVF、V1〜3にST-T変化が出ることがあり、本例の心電図とも矛盾しない。 ② 心筋梗塞を示唆する所見: 心電図のⅡ・Ⅲ・aVFのST上昇は下壁のST上昇型心筋梗塞の典型的な分布である。下壁梗塞は右冠動脈閉塞によることが多く、右室梗塞を合併すると血圧低下をきたしやすい。V1〜3のST変化は後壁梗塞に伴う鏡像変化（ST低下）や右室梗塞の波及としても説明できる。高齢女性では胸痛がはっきりせず、呼吸困難が主訴となることも少なくない。 このように、本例の病歴・身体所見・血液ガスは肺血栓塞栓症に、心電図は下壁心筋梗塞に典型的で、どちらの可能性も残る。問題文の情報だけでは両者を区別しきれないため、2つとも「考えられる」疾患となる。 一方、緊張性気胸や心タンポナーデを示す身体所見（呼吸音の左右差、頸静脈怒張、心音減弱など）や、心筋炎を示唆する先行感染の記載はない。 実際の診療では、心エコー（右室拡大・心室中隔の扁平化なら肺血栓塞栓症、局所壁運動異常なら心筋梗塞）、心筋トロポニンなどの心筋逸脱酵素、D-ダイマー、造影CT、下肢静脈エコー、冠動脈造影などを速やかに行って鑑別する。
選択肢考察
- ×a. 心タンポナーデ
心タンポナーデは心嚢内に液体（血液・滲出液など）が貯留して心臓の拡張が妨げられる病態で、血圧低下・頸静脈怒張・心音減弱（Beckの三徴）、奇脈（吸気時に収縮期血圧が10mmHg以上低下）、心電図の低電位や電気的交互脈が特徴である。原因としては胸部外傷、心筋梗塞後の心破裂、大動脈解離、悪性腫瘍、心膜炎などがある。本例では心音はむしろⅡ音が亢進しており、頸静脈怒張や奇脈などの記載もなく、心嚢液貯留を起こす背景も示されていないため考えにくい。また心タンポナーデ自体は肺高血圧をきたさない。
- ○b. 肺血栓塞栓症
長期臥床（足が不自由で寝ていることが多い）は下肢の深部静脈血栓症の危険因子であり、その血栓が遊離して肺動脈を閉塞すると突然の呼吸困難・頻呼吸・頻脈が生じる。肺動脈の閉塞により肺動脈圧が上がってⅡ音（肺動脈成分）が亢進し、右心負荷のため心拍出量が落ちて血圧が低下する。換気血流比の不均衡によりA-aDO2の開大を伴う低酸素血症が生じ、過換気によってPaCO2は低下し呼吸性アルカローシスとなる。本例の所見はいずれもこれに合致する。心電図では洞性頻脈、SⅠQⅢTⅢパターン、右軸偏位、右脚ブロック、V1〜3の陰性T波などの右心負荷所見がみられ、Ⅲ・aVFや右側胸部誘導のST変化を伴うこともある。
- ×c. 緊張性気胸
緊張性気胸は、胸膜の損傷部が一方向弁として働いて胸腔内圧が進行性に上昇し、縦隔が健側へ偏位して静脈還流が妨げられ、ショックに至る病態である。患側の呼吸音減弱・消失、打診での鼓音、胸郭の膨隆、気管の健側偏位、頸静脈怒張などの特徴的な身体所見を伴うが、本例ではこれらの記載がなく、発症の契機となる外傷や肺気腫などの基礎疾患も示されていない。また、心電図のⅡ・Ⅲ・aVFのST上昇も説明しにくい。
- ○d. 心筋梗塞
Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇は、心臓の下壁を反映する誘導に一致したST上昇であり、下壁のST上昇型心筋梗塞を示唆する。下壁は多くの場合右冠動脈に栄養されており、右冠動脈近位部の閉塞では右室梗塞を合併して右室の拍出が落ち、肺うっ血を伴わずに血圧低下をきたすことがある。V1〜3のST変化は後壁梗塞による鏡像性のST低下や右室梗塞の波及として解釈できる。高齢者や女性、糖尿病患者では典型的な胸痛を欠き、呼吸困難のみで発症することもまれではない。突然発症、頻脈、血圧低下という経過とも矛盾しない。
- ×e. 心筋炎
急性心筋炎は多くがウイルス感染（コクサッキーウイルスなど）によるもので、発熱・咽頭痛・消化器症状などの感冒様症状が数日〜1週間ほど先行し、その後に胸痛・心不全症状・不整脈などが現れるのが典型である。心電図でST上昇がみられることもあるが、特定の冠動脈領域に限らず広い誘導に及ぶことが多い。本例は体温36.5℃で、先行する感染症状の記載もなく、長期臥床という背景や所見からは肺血栓塞栓症・心筋梗塞のほうが考えやすい。
急性肺血栓塞栓症
・多くは下肢や骨盤内の深部静脈血栓症の血栓が遊離して肺動脈を閉塞することで起こる。静脈血栓形成の要因はVirchowの三徴（血流のうっ滞、血管内皮障害、血液凝固能の亢進）で整理される。 ・危険因子: 長期臥床、手術後（特に整形外科の下肢手術、腹部・骨盤手術）、長時間の座位（いわゆるエコノミークラス症候群）、肥満、高齢、悪性腫瘍、妊娠・産褥、経口避妊薬・エストロゲン製剤、先天性凝固異常（アンチトロンビン・プロテインC・プロテインS欠乏症）、抗リン脂質抗体症候群など。 ・症状: 突然の呼吸困難、胸痛、頻呼吸、頻脈、失神、血痰。安静解除後の初回歩行や排便・排尿時に発症しやすい。 ・検査: 動脈血ガスでA-aDO2開大を伴う低酸素血症と低二酸化炭素血症。D-ダイマー上昇（陰性なら除外に有用）。心エコーで右室拡大、心室中隔の扁平化（左室のD字状変形）、三尖弁逆流速度の上昇。造影CTで肺動脈内の造影欠損が確定診断に有用。肺換気血流シンチグラフィでは換気が保たれ血流が欠損する（ミスマッチ）。 ・治療: 抗凝固療法（ヘパリン、直接経口抗凝固薬など）が基本。ショックを伴う重症例では血栓溶解療法、カテーテル治療、外科的血栓摘除術、経皮的心肺補助装置などを検討する。
心電図の誘導と心筋梗塞の部位
・下壁: Ⅱ、Ⅲ、aVF（主に右冠動脈） ・前壁中隔: V1〜V4（左前下行枝） ・側壁: Ⅰ、aVL、V5、V6（左回旋枝、左前下行枝の対角枝） ・後壁: V1〜V3のR波増高とST低下（鏡像変化） ・右室梗塞: 右側胸部誘導（V4R）のST上昇。下壁梗塞に合併しやすく、血圧低下があっても肺うっ血を欠き、硝酸薬や利尿薬で血圧がさらに下がりやすいので、輸液で前負荷を保つことが治療の要点となる。
A-aDO2の求め方
A-aDO2＝PAO2−PaO2、PAO2＝FIO2×（大気圧−飽和水蒸気圧）−PaCO2/R≒0.21×（760−47）−PaCO2/0.8≒150−PaCO2/0.8（室内気の場合）。基準値はおおむね10Torr以下（若年者）で、加齢とともに開大する（目安として年齢÷4＋4）。肺胞低換気のみによる低酸素血症ではA-aDO2は正常であり、開大していれば換気血流比不均衡・拡散障害・シャントなど肺自体のガス交換障害を示す。
突然の呼吸困難・ショックで鑑別すべき致死的疾患と特徴的所見
・急性心筋梗塞: 胸痛、冷汗、心電図のST上昇、心筋トロポニン上昇 ・肺血栓塞栓症: 臥床・手術後などの背景、低酸素血症と低二酸化炭素血症、右心負荷所見 ・緊張性気胸: 呼吸音の左右差、鼓音、気管偏位、頸静脈怒張 ・心タンポナーデ: Beckの三徴（血圧低下、頸静脈怒張、心音減弱）、奇脈 ・急性大動脈解離: 移動する激しい背部痛、血圧の左右差
POINT
・長期臥床＋突然の呼吸困難＋頻呼吸・頻脈＋Ⅱ音亢進＋低酸素血症・低二酸化炭素血症 → 肺血栓塞栓症を疑う。 ・Ⅱ・Ⅲ・aVFのST上昇 → 下壁梗塞（主に右冠動脈）。右室梗塞の合併では血圧低下に注意。 ・肺血栓塞栓症と心筋梗塞は症状・心電図が重なることがあり、心エコー・トロポニン・D-ダイマー・造影CTなどで鑑別する。 ・緊張性気胸（呼吸音の左右差・鼓音・気管偏位）、心タンポナーデ（Beckの三徴・奇脈）、心筋炎（先行感染）は特徴的所見の有無で除外する。