検診エコーが見つけた胆嚢の影―「肝臓へ食い込む腫瘤」が告げる胆嚢癌

所見の整理

65歳の男性で、自覚症状や身体所見の異常はなく、人間ドックの腹部超音波検査（US）で偶然に異常が見つかった。胆囊の疾患は、進行するまで無症状のことが多く、検診のUSで初めて発見される例が少なくない。 腹部造影CTでは、胆囊の内腔に向かって盛り上がる腫瘤があり、この腫瘤は造影剤で胆囊壁と同程度に染まる（＝血流のある充実性の組織である）。さらに、胆囊が接している肝臓の面（肝床、胆囊窩）から肝右葉（前下区域）にかけて、周囲の肝実質より濃度の低い、境界が不整で不均一な領域が広がっている。

診断へのプロセス

胆囊の病変を見るときは、次の点を順に確認すると整理しやすい。 1. 内腔の病変は結石か、組織か：結石は多くが石灰化して高吸収に写り、造影されない。本例の腫瘤は造影される充実性病変であり、結石ではない。 2. 壁の変化はびまん性か、局所性か：慢性胆囊炎では壁全体が比較的均一に肥厚する。本例は局所の腫瘤である。 3. 大きさ：コレステロールポリープは通常10mm未満で、CTでは描出されにくい。本例はCTではっきり見える大きさである。 4. 周囲臓器への広がり：本例の決め手は、胆囊に接する肝実質に不整な低吸収域が連続していることである。胆囊の肝臓側の壁には漿膜がないため、胆囊の悪性腫瘍は肝床へ直接浸潤しやすい。良性の胆囊病変が肝臓へ入り込むことはない。 以上から、胆囊内腔に突出する造影される腫瘤と、肝床から肝右葉への浸潤像をあわせ、肝浸潤を伴う胆囊癌（進行癌）と診断する。

胆囊癌の概要

・高齢者に多く、女性にやや多い。危険因子として胆囊結石、膵・胆管合流異常（膵液が胆道へ逆流しやすくなる先天異常で、胆囊癌の重要な危険因子）、陶器様胆囊（胆囊壁が石灰化したもの）などがある。 ・組織型の大部分は腺癌である。 ・早期には無症状で、進行すると右季肋部痛、黄疸、体重減少などが出現する。腫瘍マーカーとしてCEA、CA19-9が上昇することがあるが、早期診断には役立たない。

早期癌と進行癌

・早期胆囊癌：癌の浸潤が粘膜（m）または固有筋層（mp）までにとどまるもの。リンパ節転移の有無は問わない。 ・進行胆囊癌：固有筋層を越えて浸潤するもの。

進展様式

・肝床への直接浸潤：胆囊の肝臓側の壁には漿膜がないため、容易に肝臓へ入り込む。本例の所見がこれに当たる。 ・肝転移（胆囊静脈から門脈系を経由） ・リンパ節転移 ・肝十二指腸間膜への浸潤、胆管浸潤（閉塞性黄疸の原因となる） ・腹膜播種

胆囊の隆起性病変・壁肥厚の鑑別の目安

・コレステロールポリープ：10mm未満、多発、有茎性、桑実状の高エコー。 ・腺腫：単発のことが多い。癌化しうる。 ・胆囊癌：10mm以上、広基性（茎がなく根元が広い）、単発、増大傾向、内部に血流あり。 ・胆囊ポリープで大きさ10mm以上、広基性、増大傾向のいずれかがあれば癌を疑い、手術を考慮する。 ・腺筋腫症：RASの拡張による小嚢胞、コメット様エコー。 ・慢性胆囊炎：びまん性の均一な壁肥厚、胆囊萎縮、結石合併。

肝の低吸収域の鑑別

造影CTで肝に低吸収域を示す病変としては、胆囊癌の直接浸潤のほか転移性肝癌（多くは血流に乏しく低吸収、辺縁が輪状に造影されることがある）が挙げられる。肝細胞癌は主に肝動脈から血流を受けるため、動脈相で濃染し、門脈相・平衡相で周囲より低吸収となる（洗い出し、washout）のが典型である。本例は胆囊の腫瘤と肝床の病変が連続していることが、胆囊原発と判断する根拠となる。

治療

根治が期待できる唯一の治療は外科切除である。早期癌では胆囊摘出術（必要に応じて胆囊床切除を追加）、進行癌では肝切除・リンパ節郭清などを伴う拡大手術を行う。切除できない例では化学療法（ゲムシタビンを基本とする併用療法など）を行う。予後は一般に不良である。