眼圧だけでは見逃す―緑内障を早く見つける「構造」と「機能」の2つの窓

緑内障は、視神経乳頭と網膜神経線維層が進行性に障害され、それに対応した特徴的な視野障害を生じる疾患である（緑内障性視神経症）。眼圧の上昇は最大の危険因子だが、日本では眼圧が正常範囲（おおむね21mmHg以下）にとどまる正常眼圧緑内障が最も多く、眼圧測定だけでは早期発見できないことが多い。 病変の進み方は「構造の変化が先、機能の変化が後」である。まず網膜神経節細胞の軸索（網膜神経線維）が失われ、視神経乳頭の陥凹が拡大し、神経線維層に欠損が現れる。神経線維がある程度失われると、それに対応した部位に視野欠損が出てくる。したがって早期診断では、構造の変化をとらえる眼底検査と、機能の変化をとらえる視野検査の2つが柱となる。 一方、緑内障の初期には中心視力・色覚・調節力・眼位はほとんど影響を受けない。自覚症状に乏しいまま進行するため、検診などで眼底と視野を調べることが早期発見の鍵となる。

緑内障の分類

原発緑内障は、隅角（角膜と虹彩の間にある房水の出口）が開いている開放隅角緑内障と、隅角が狭く閉じる閉塞隅角緑内障に大別される。開放隅角緑内障のうち、眼圧が正常範囲にあるものを正常眼圧緑内障という。日本の大規模疫学調査（多治見スタディ）では、40歳以上の緑内障有病率は約5%で、その大半が正常眼圧緑内障であった。このほか、ぶどう膜炎やステロイド使用などに伴う続発緑内障、隅角の発生異常による小児緑内障がある。

検査の役割

・眼圧検査：危険因子の評価と治療効果の判定に必要である。ただし正常眼圧緑内障があるため、眼圧だけで診断・除外はできない。 ・隅角検査（隅角鏡）：開放隅角か閉塞隅角かの病型を決める。 ・眼底検査：C/D比、リムの菲薄化、乳頭出血、網膜神経線維層欠損を評価する。 ・光干渉断層計（OCT）：網膜神経線維層や神経節細胞層の厚さを定量でき、視野異常が出る前の構造変化（前視野緑内障）の検出に役立つ。 ・視野検査：静的視野（Humphrey視野計）で早期の感度低下をとらえ、動的視野（Goldmann視野計）で視野全体の広がりを評価する。

視野障害の進み方

傍中心暗点・弓状暗点・鼻側階段で始まり、しだいに視野が狭くなって、末期には中心の小さな視野（中心残存視野）と耳側の島状視野だけが残る。最終的には失明に至ることがある。失われた視野は回復しないので、早期に見つけて眼圧を下げ、進行を抑えることが治療の目標となる。