産後に乳が出ない、月経が戻らない―Sheehan症候群をホルモン1つずつで読み解く

Sheehan症候群は、分娩時の大量出血やショックによって下垂体前葉が虚血性に壊死し、下垂体前葉機能低下症をきたす病態である。妊娠中の下垂体前葉は、主にプロラクチン産生細胞が増えるため生理的に腫大し、酸素需要が高くなっている。一方、前葉は下垂体門脈系を介した低い圧の血流に依存している。そのため、出血で血圧が大きく下がると虚血に陥りやすい。後葉は動脈から直接血液を受けるので障害されにくく、尿崩症の合併はまれである。 本問では「前葉ホルモンがそれぞれ欠乏すると何が起こるか」を一つずつ当てはめて考えればよい。 ・副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）欠乏 → 続発性副腎皮質機能低下：低血糖、低血圧、低Na血症、全身倦怠感、食欲不振 ・性腺刺激ホルモン（ゴナドトロピン：LH・FSH）欠乏 → 無月経、性器萎縮、性欲低下。副腎と卵巣からのアンドロゲンが減ることで、腋毛・陰毛が脱落する ・プロラクチン欠乏 → 産後に乳汁が出ない（乳汁分泌不全） ・甲状腺刺激ホルモン（TSH）欠乏 → 続発性甲状腺機能低下：寒がり、易疲労感、徐脈 ・成長ホルモン（GH）欠乏 → 成人では体脂肪の増加、筋力低下、生活の質（QOL）の低下など 典型例は「分娩時に大量出血した後、産後に乳汁が出ず、月経も再開しない」という経過で気づかれる。数年たってから、倦怠感や低血糖、腋毛・陰毛の脱落などで見つかることも多い。

下垂体前葉ホルモンの障害されやすい順

下垂体前葉機能低下症では、一般にGH→ゴナドトロピン（LH・FSH）→TSH→ACTHの順に障害されやすいとされる。GHとゴナドトロピンは早くから低下しやすく、ACTHは比較的遅くまで保たれることが多い。ただしSheehan症候群では、プロラクチン欠乏による乳汁分泌不全が最初の徴候として目立つ。

診断

・病歴：分娩時の大量出血・ショック ・内分泌検査：前葉ホルモン（ACTH、TSH、LH・FSH、GH、プロラクチン）と、それぞれの標的ホルモン（コルチゾール、遊離T4、エストラジオール、IGF-Iなど）がともに低値となる。下垂体への刺激試験（CRH、TRH、LH-RH、GHRP-2などの負荷試験）で反応が低下する。 ・画像：急性期には下垂体の腫大がみられることがあり、慢性期には下垂体が萎縮し、トルコ鞍の中が脳脊髄液で満たされたように見える（empty sella）。

治療と注意点

不足しているホルモンを補充する。副腎皮質ホルモン（ヒドロコルチゾン）、甲状腺ホルモン（レボチロキシン）、女性ホルモン（エストロゲン・プロゲスチン）を用い、必要に応じてGHも補充する。副腎皮質機能低下と甲状腺機能低下を合併している場合は、必ず副腎皮質ホルモンを先に補充する。甲状腺ホルモンを先に投与すると、代謝が高まりコルチゾールの需要が増えるため、副腎クリーゼを誘発するおそれがある。感染や手術などのストレス時には、副腎皮質ホルモンを増量する（シックデイ対応）。