片麻痺の高齢者に起きた急な発熱と喘鳴―聴診音と背景から誤嚥性肺炎を見抜く

所見の整理

・背景：78歳と高齢で、1年前の脳梗塞による右片麻痺と構音障害がある。構音障害は、発声・構音にかかわる口唇・舌・咽頭の運動がうまくいかないことを意味し、同じ筋群を使う嚥下の障害（嚥下障害）を合併していることが多い。脳血管障害の後遺症では、咳反射や嚥下反射も低下しやすい。 ・経過：前日から咳嗽、喘鳴、呼吸困難が急に出現し、体温37.8℃の発熱を伴う。急性の呼吸器感染症を示唆する。 ・聴診：両側背部（下側・背側）で吸気に増強するcoarse crackles（水泡音：気道内の分泌物や液体の中を空気が通過して生じる、低調で粗い断続性ラ音）と、呼気相全体のrhonchi（いびき様音：比較的太い気管支に分泌物がたまり、狭くなった部位で生じる低調な連続性ラ音）を聴取する。気道内に分泌物が多い状態であり、肺胞・気管支の炎症（気管支肺炎）を考える所見である。 ・心臓：過剰心音（Ⅲ音・Ⅳ音など）や心雑音がなく、胸部エックス線写真で心拡大もない。心不全を積極的に示唆する所見はない。

診断へのプロセス

嚥下・咳反射が低下していると考えられる脳梗塞後遺症の高齢者に、急性の発熱・咳嗽・呼吸困難が起こり、背側優位に分泌物の多さを示すラ音がある。誤嚥は重力の影響で肺の背側・下葉（仰臥位では下葉の上区〈S6〉や上葉の後区〈S2〉、立位・坐位では下葉の底区）に起こりやすく、両背側の所見はこれに合致する。以上から嚥下性肺炎〈誤嚥性肺炎〉が最も考えられる。 鑑別としては、心拡大・過剰心音がないことから心原性肺水腫は考えにくく、fine cracklesではなくcoarse cracklesであることから間質性肺炎も否定的である。吸気性喘鳴（stridor）の記載がないことから上気道狭窄も合わず、局所的な気道閉塞を示す所見もないため閉塞性肺炎も考えにくい。

誤嚥性肺炎とは

口腔内の細菌を含む唾液や食物、胃内容物などが気道に入り込んで起こる肺炎である。高齢者の肺炎の多くを占め、原因菌は口腔内の常在菌（嫌気性菌、レンサ球菌など）が多い。

危険因子

・脳血管障害（特に大脳基底核の病変は嚥下反射・咳反射を低下させる）、パーキンソン病、認知症などの神経疾患 ・寝たきり、意識障害、鎮静薬の使用 ・胃食道逆流、経管栄養 ・口腔衛生不良

好発部位

重力の影響を受けるため、体位によって好発部位が変わる。仰臥位では下葉S6や上葉S2（背側）、立位・坐位では下葉の底区に多い。右主気管支は左より太く、分岐角度が急（垂直に近い）ため、右側に起こりやすい。

肺の副雑音（ラ音）の整理

・断続性ラ音 　coarse crackles（水泡音）：低調で粗い。気道内の分泌物・液体によるもので、肺炎、肺水腫、気管支拡張症などで聴取する。 　fine crackles（捻髪音）：高調で細かい。吸気終末に聴取し、間質性肺炎、石綿肺などで聴取する。 ・連続性ラ音 　rhonchi（いびき様音）：低調。比較的太い気道の分泌物・狭窄で生じる。 　wheezes（笛様音）：高調。細い気道の狭窄で生じ、気管支喘息やCOPDで聴取する。 　stridor：吸気時の高調な連続音。上気道（胸郭外）の狭窄で生じる。

予防

口腔ケア、食事時の体位の工夫（坐位、頸部前屈）、食形態の調整、嚥下リハビリテーションが重要である。