詰まった腸に「押し出す薬」は禁物―腸閉塞の初期治療の鉄則
第102回医師国家試験 H問題 第34問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，33と34の問いに答えよ。 42歳の男性。腹痛と嘔吐とを主訴に来院した。 現病歴：3日前から間欠的に腹痛が出現し，嘔吐を繰り返した。昨日から腹痛は持続的となり，今朝から38℃台の発熱を認める。3日前から排ガスと排便とがない。 既往歴：28歳時に胆嚢摘出術を受けた。 現症：身長172 cm，体重65 kg。体温38.4℃。脈拍124/分，整。血圧96/62 mmHg。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白（－），糖（－），潜血（－）。血液所見：赤沈80 mm/1時間，赤血球520万，Hb 16.5 g/dL，白血球18,000，血小板34万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL，アルブミン3.5 g/dL，AST 45 IU/L，ALT 50 IU/L。CRP 18.0 mg/dL。腹部エックス線単純写真立位像を別に示す。
初期の対応で誤っているのはどれか。
- a.絶飲食
- b.輸液
- c.下剤投与
- d.抗菌薬投与
- e.胃管挿入
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
開腹手術歴のある患者の小腸閉塞は癒着性が多く、初期治療は絶飲食による腸管の安静、経鼻胃管やイレウス管による減圧、細胞外液を中心とした輸液と電解質補正、そして感染徴候があれば抗菌薬の経静脈投与が柱となります。腸閉塞では嘔吐に加えてサードスペースへの体液移行が起こるため、頻脈や血液濃縮として現れる脱水を積極的に補う必要があります。機械的閉塞に下剤や蠕動促進薬を用いると腸管内圧が上昇し、虚血や穿孔を招くため禁忌です。持続痛・発熱・頻脈・低血圧・強い炎症反応は絞扼を疑うサインであり、造影CTで評価し緊急手術の判断を遅らせないことが重要です。病態に即して治療の意味を理解しておくと、急性腹症の初期対応を自信をもって組み立てられます。
解答・解説
正解はcです
所見の整理と診断
42歳男性。3日前から間欠的な腹痛・嘔吐と排ガス排便の停止があり、昨日から持続痛、今朝から38.4℃の発熱を伴う。28歳時に胆嚢摘出術の既往がある。脈拍124/分、血圧96/62 mmHgと頻脈・低めの血圧で、赤血球520万/μL、Hb 16.5 g/dLの軽度血液濃縮は嘔吐や腸管内への体液貯留による脱水を示す。白血球18,000/μL、CRP 18.0 mg/dL、赤沈80 mm/1時間と炎症反応は強い。腹部エックス線立位像では、Kerckring皺襞（小腸の輪状ひだ）を伴う拡張した小腸ループと階段状に並ぶ多数の鏡面像（ニボー）がみられる。以上から、開腹手術後の癒着による機械的（閉塞性）小腸閉塞と診断できる。
重症度の評価
間欠痛から持続痛への変化、発熱、頻脈・低血圧、著明な炎症反応は、閉塞が長引いて腸管内圧が上がり、腸管壁の血流障害や粘膜バリアの破綻から腸内細菌・毒素が血中や腹腔内へ移行（bacterial translocation）している可能性を示す。脱水と感染による循環不全が進めば、敗血症、播種性血管内凝固（DIC）、多臓器不全へと至りうる。
設問の考え方
腸閉塞の初期治療は「腸を休ませて減圧し、失われた体液を補い、感染を抑える」ことが柱である。具体的には、絶飲食、経鼻胃管（必要に応じてイレウス管）による減圧、細胞外液を中心とした輸液と電解質補正、そして本例のように感染・炎症所見が強い場合は抗菌薬の経静脈投与を行う。これに対し下剤は、閉塞している腸管の蠕動を無理に強めて内圧を上昇させ、腸管虚血や穿孔を招くおそれがあるため禁忌である。したがって誤っている対応は下剤投与である。 なお、本例は絞扼性腸閉塞を否定できない状態であり、実臨床では保存的治療を開始すると同時に造影CTで腸管血流を評価し、絞扼や腹膜炎が疑われれば速やかに外科的治療（緊急手術）を検討する。
選択肢考察
- ×a. 絶飲食
適切な初期対応である。腸管内容の通過が止まっている状態で経口摂取を続けると、閉塞部より口側の腸管に内容物がさらにたまり、腸管の拡張・内圧上昇と嘔吐を悪化させる。嘔吐物の誤嚥の危険も増す。絶飲食によって消化管への負荷を減らし、腸管を安静に保つことが治療の前提となる。
- ×b. 輸液
適切な初期対応である。腸閉塞では嘔吐による喪失に加え、拡張した腸管内腔や腸管壁、腹腔内に大量の体液が貯留する（いわゆるサードスペースへの移行）ため、循環血液量が著しく減少する。本例でも頻脈、血圧低下、Hb 16.5 g/dLの血液濃縮がみられる。経口摂取もできないため、細胞外液補充液を中心とした輸液で循環血液量を回復させ、嘔吐や胃管排液で失われるNa、K、Clなどの電解質を補正する。尿量を指標に輸液量を調整する。
- ○c. 下剤投与
誤った対応であり、これが本問の正解である。機械的な閉塞がある状態で下剤を投与すると、閉塞部より口側の腸管の蠕動が強まり、腸管内容と内圧がさらに増す。その結果、腹痛や嘔吐が悪化するだけでなく、腸管壁の血流障害が進んで腸管壊死や穿孔を引き起こすおそれがある。機械的腸閉塞では下剤は禁忌である。なお、経口の水溶性造影剤（ガストログラフィン）を用いた造影検査は、閉塞部位の診断と保存的治療の効果判定を兼ねて癒着性小腸閉塞に行われることがあるが、下剤投与とは目的も位置づけも異なる。
- ×d. 抗菌薬投与
適切な初期対応である。腸閉塞が進行すると、腸管内で細菌が異常増殖するとともに、腸管壁の浮腫・血流障害によって粘膜のバリア機能が破綻し、腸内細菌や毒素が門脈血、リンパ流、腹腔内へ移行する（bacterial translocation）。本例は38.4℃の発熱、白血球18,000/μL、CRP 18.0 mg/dLと強い炎症所見があり、頻脈・低血圧も伴うため、敗血症への進展を防ぐ目的で抗菌薬を経静脈的に投与する。腸内細菌を想定し、グラム陰性桿菌や嫌気性菌をカバーする薬剤を選ぶ。
- ×e. 胃管挿入
適切な初期対応である。経鼻胃管を留置して胃内容や口側腸管から逆流してくる内容物、ガスを吸引・排出し、消化管を減圧する。これにより嘔吐と誤嚥を防ぎ、腸管内圧を下げて腸管壁の血流を改善させる効果が期待できる。胃管で減圧が不十分な小腸閉塞では、先端を閉塞部近くまで進めるロングチューブ（イレウス管）を用いることもある。排液量は輸液量を決める際の指標にもなる。
腸閉塞の初期治療（保存的治療）
1. 絶飲食：消化管の安静。 2. 減圧：経鼻胃管、必要に応じてイレウス管（ロングチューブ）。 3. 輸液：細胞外液補充液による循環血液量の是正、Na・K・Clなどの電解質補正、尿量モニタリング。 4. 抗菌薬：感染徴候、bacterial translocationが疑われる場合に経静脈投与。 5. 経過観察：腹部所見、バイタルサイン、血液検査、画像を繰り返し評価する。
手術を考慮すべき状況
・絞扼性腸閉塞が疑われる場合（持続痛、腹膜刺激症状、発熱、頻脈、ショック、代謝性アシドーシス、乳酸・CK上昇、造影CTでの腸管壁の造影不良・closed loop・腸間膜浮腫や腹水など）は緊急手術の適応である。 ・単純性の癒着性腸閉塞でも、数日〜1週間程度の保存的治療で改善しない場合や、再発を繰り返す場合には、癒着剥離術などの手術を検討する。 ・外ヘルニア嵌頓、腫瘍による閉塞など原因に応じた治療も必要となる。
機械的腸閉塞で避けるべき対応
・下剤、腸管蠕動促進薬の投与：腸管内圧上昇、穿孔の危険。 ・経口摂取の継続：嘔吐・誤嚥・腸管拡張の悪化。 ・漫然とした保存的治療の継続：絞扼の見逃しは腸管壊死・敗血症につながる。
用語
急性腹症診療ガイドライン2015以降、わが国では機械的閉塞を「腸閉塞」、腸管麻痺による機能的なものを「イレウス」と区別して呼ぶことが推奨されている。
POINT
・腸閉塞の初期治療：絶飲食、胃管（イレウス管）による減圧、輸液・電解質補正、感染徴候があれば抗菌薬。 ・機械的腸閉塞に下剤は禁忌（腸管内圧上昇→虚血・穿孔）。 ・腸閉塞では嘔吐とサードスペースへの体液移行で脱水になりやすい（頻脈・血液濃縮）。 ・持続痛・発熱・頻脈・低血圧・強い炎症反応は絞扼を疑い、造影CTと緊急手術の検討を急ぐ。 ・保存的治療で改善しない、または再発を繰り返す癒着性腸閉塞は手術（癒着剥離）を考慮する。