音が教える腸のガス―腸閉塞の打診所見を読み解く

所見の整理

・42歳男性。3日前から間欠的な腹痛と繰り返す嘔吐があり、同時に排ガス・排便が止まっている。 ・昨日から腹痛は持続痛に変わり、今朝から38℃台の発熱がある。 ・既往歴として28歳時に胆嚢摘出術（開腹手術）を受けている。 ・バイタルサインは脈拍124/分（頻脈）、血圧96/62 mmHg（低め）で、循環血液量の減少やショックに近い状態がうかがえる。 ・血液検査では白血球18,000/μL、CRP 18.0 mg/dL、赤沈80 mm/1時間と強い炎症反応がある。赤血球520万/μL、Hb 16.5 g/dLはやや高値で、嘔吐や腸管内への体液貯留による脱水（血液濃縮）を反映している。 ・腹部エックス線単純写真立位像では、拡張した小腸ループ内に多数の鏡面像（ニボー、niveau：腸管内のガスと液体の境界が水平線として写るもの）が階段状に並んでいる（step ladder appearance）。拡張腸管にはKerckring皺襞（小腸の輪状ひだ）がみられ、小腸の拡張であることがわかる。

診断へのプロセス

「腹痛・嘔吐・排ガス排便の停止・腹部膨満」は腸閉塞の古典的な症状であり、立位像の小腸拡張と多発ニボーがそれを裏づける。開腹手術の既往があることから、最も考えやすい原因は術後の癒着による機械的（閉塞性）腸閉塞である。成人の機械的腸閉塞の原因としては癒着が最多であり、手術から10年以上経ってから起こることも珍しくない。 さらに本例では、間欠痛から持続痛への変化、発熱、頻脈・低血圧、著明な炎症反応がそろっている。これは単純な閉塞にとどまらず、腸管の血流障害（絞扼）や腸管壁のバリア破綻による細菌移行（bacterial translocation）が進みつつある可能性を示しており、重症として扱うべき状態である。

設問の考え方

腸閉塞では閉塞部より口側の腸管に、飲み込んだ空気や腸内細菌が産生するガスがたまり、腸管が拡張する。ガスで満たされた腸管の上を打診すると、太鼓をたたいたような高く響く音、すなわち鼓音が広い範囲で聞こえる。したがって本例の腹部所見として最も妥当なのは鼓音である。その他の選択肢は、腹水・動脈狭窄・門脈圧亢進症・リンパ系疾患など、別の病態を示す所見である。

腸閉塞（イレウス）の分類

・機械的腸閉塞：腸管内腔が物理的に閉塞するもの。 　単純性（閉塞性）：血流障害を伴わない。術後の癒着、腫瘍（大腸癌など）、糞便・胆石・異物などによる閉塞。 　複雑性（絞扼性）：腸管と腸間膜が締め付けられ血流障害を伴う。索状物（バンド）による絞扼、腸重積、腸軸捻転、ヘルニア嵌頓など。短時間で腸管壊死・穿孔に至るため緊急手術の対象となる。 ・機能的イレウス：内腔の閉塞はなく、腸管の運動が障害されるもの。 　麻痺性：開腹術後、腹膜炎、電解質異常（低カリウム血症）、薬剤など。 　痙攣性：鉛中毒などでまれにみられる。 なお、「急性腹症診療ガイドライン2015」以降、わが国では機械的閉塞を「腸閉塞」、腸管麻痺による機能的なものを「イレウス」と呼び分けることが推奨されている。本問の出題当時は両者をまとめて「イレウス」と呼ぶのが一般的であった。

腸閉塞の身体所見

・視診：腹部膨隆、手術瘢痕の有無（癒着の原因推定）、鼠径部・大腿部の膨隆（外ヘルニア嵌頓の検索）、腸管の蠕動が腹壁越しに見えることもある。 ・聴診：機械的閉塞の初期は蠕動音亢進・金属音、進行や麻痺性イレウスでは減弱〜消失。 ・打診：ガスの貯留した腸管上で鼓音。 ・触診：圧痛の部位、反跳痛・筋性防御・板状硬（腹膜刺激症状）の有無。腹膜刺激症状は絞扼や穿孔を疑う重要な所見である。

腹部エックス線所見

・立位像：拡張した腸管内の鏡面像（ニボー）。小腸閉塞では多数のニボーが階段状に並ぶ（step ladder appearance）。 ・小腸と大腸の区別：小腸はKerckring皺襞が腸管全周を横切るように見え、中心部に分布する。大腸はハウストラ（結腸膨起）がみられ、腸管の外周に分布する。

絞扼を疑う所見

持続痛への変化、発熱、頻脈、血圧低下、腹膜刺激症状、白血球・CRP・CK・乳酸の上昇、代謝性アシドーシスなど。造影CTで腸管壁の造影不良、腸間膜の浮腫・腹水、closed loop（両端が閉じた腸管ループ）の所見があれば絞扼性腸閉塞を強く疑う。