「いつもの腰痛と違う」が言えなかった4週間―患者の本音を引き出すひと言

症例の整理

40歳男性。4週前に左腰痛で始まり、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を内服しても改善せず、やがて左下腿外側の痛みと左足背のしびれが加わった。腰部から片側下肢へ放散する痛み（坐骨神経痛）と、特定の皮膚領域（デルマトーム）に一致した感覚障害は、腰椎部での神経根障害を示唆する。 診察では膝蓋腱反射（主にL4）とアキレス腱反射（主にS1）は左右とも正常で、病的反射はないため上位運動ニューロン（脊髄より上）の障害は考えにくい。一方、左母趾の背屈力（長母趾伸筋、主にL5支配）が徒手筋力テスト（MMT）で4に低下している。下腿外側〜足背の感覚障害と母趾背屈力低下はL5神経根障害の典型であり、年齢や経過を合わせると、L4/5椎間板ヘルニアによるL5神経根の圧迫が最も考えやすい（診断・検査については次問で扱う）。

設問の考え方

本問が問うのは診断ではなく医療面接である。下線部の状況とは、患者が「いつもの腰痛とは違う」と感じていながら、長い付き合いの医師に遠慮してその思いを口に出せず、効果のない治療が4週間続いたことである。医師側が症状の確認だけを行い、患者の受け止め方や不安（解釈・懸念・期待）を聞く機会を設けなかったことが、診断の見直しの遅れにつながった。 このような事態を防ぐには、医師のほうから患者が自分の思いを自由に話せるきっかけを作る必要がある。「はい／いいえ」で答えられる閉ざされた質問（closed question）ではなく、患者が自分の言葉で答えられる開かれた質問（open-ended question）で、とくに患者の心配事や考えを引き出す問いかけが有用である。この観点で各選択肢を比べると、患者の心配を直接尋ねる問いかけが最も適切となる。

医療面接における質問法

・開かれた質問（open-ended question）: 「どうなさいましたか」「どのような痛みですか」など、患者が自由に答えられる質問。患者の語りから多くの情報が得られ、面接の導入や患者の思いを聞く場面に向く。 ・焦点を絞った質問（focused question）: 「痛みについて詳しく教えてください」など、話題を限定しつつ自由に答えさせる質問。 ・閉ざされた質問（closed question）: 「はい／いいえ」や単語で答えられる質問。症状の有無の確認や鑑別診断の絞り込みに有用だが、多用すると患者が話したいことを話せなくなる。 ・一般に、開かれた質問から始めて、徐々に閉ざされた質問で詳細を詰めていく流れが推奨される。

解釈モデル（患者の病気の捉え方）

患者が自分の病気や症状をどう考えているかを指し、「解釈（何が原因だと思っているか）」「懸念（何を心配しているか）」「期待（医療に何を望んでいるか）」を尋ねることが患者中心の医療面接の要素である。これらを聞き取ることで、医師と患者の認識のずれを早く見つけ、信頼関係の構築や診断・治療方針の見直しに生かせる。

本症例の背景

本症例では、長年の医師患者関係がかえって患者の遠慮を生み、症状の変化が伝わらなかった。患者は紹介状なしで別の医療機関を受診しており、主治医以外の意見を求める気持ちがうかがえる。新たに担当する医師は、それまでの経過に加えて患者が何を不安に思い、何を知りたくて受診したのかを確認することが重要である。

腰痛診療で確認すべき危険信号（レッドフラッグ）

夜間痛・安静時痛、発熱、体重減少、悪性腫瘍の既往、ステロイド使用、外傷、進行する神経脱落症状、膀胱直腸障害などは、腫瘍・感染・骨折・馬尾障害など重大な疾患を示唆する。選択肢b・cの質問はこれらを確認する意味で医学的には重要だが、本問の目的（患者の思いを引き出すこと）とは別の観点である。