「まず撮るべき1枚」はどれか―圧迫骨折を疑ったときの検査の優先順位

所見の整理と診断

82歳の女性が、前屈みになるという軽微な動作を契機に腰痛が増悪し、起き上がりや洗顔などの体動時に強く痛む一方、夜間の安静臥床中には痛みがない。背部正中の胸腰椎移行部（おおむね第11胸椎〜第2腰椎）に叩打痛を認め、四肢の筋力・腱反射は正常で神経脱落症状はない。身長低下4cm、母親の大腿骨近位部骨折歴、胃切除後といった骨粗鬆症の危険因子をもつ。発熱・血尿・排尿症状・腹部所見の異常・ショック徴候・体重減少はなく、内臓や血管に由来する腰痛は考えにくい。以上から、骨粗鬆症を基盤とした脊椎（椎体）圧迫骨折が最も疑われる。

設問の考え方

「まず行うべき検査」は、最も疑わしい診断を確定するのに有用で、簡便・迅速・低侵襲・低コストな検査である。骨折が疑われる場合の初期画像検査は単純エックス線撮影であり、脊椎の正面・側面像で椎体の楔状変形や扁平化、椎体高の減少を確認する。圧迫骨折の評価には側面像が特に重要である。叩打痛の部位が胸腰椎移行部であるため、胸椎下部から腰椎を含めて撮影する。 エックス線で骨折が明らかでない場合（受傷直後は変形がはっきりしないことがある）や、新鮮骨折か陳旧性骨折かの判別、骨転移による病的骨折との鑑別、神経症状が出現した場合の脊柱管の評価には、脊椎MRI（T1強調像での低信号、STIR像での高信号が新鮮骨折を示す）やCTを追加する。骨密度検査は骨粗鬆症の診断と治療方針の決定に必要だが、急性期の骨折の有無を判断する検査ではない。

脊椎圧迫骨折の画像診断の流れ

・単純エックス線（第一選択）: 側面像で椎体の変形を評価する。椎体の前縁・中央・後縁の高さを比較し、楔状椎（前縁の高さ低下）、魚椎（中央の陥凹）、扁平椎（全体の高さ低下）に分類される。受傷直後は変形が軽く見逃されることがあり、座位や立位で撮影すると変形が明らかになることもある。数週間後の再撮影で椎体のつぶれの進行を確認することも重要である。 ・MRI: エックス線で判定できない骨折の検出、新鮮骨折と陳旧性骨折の区別（新鮮骨折では骨髄浮腫を反映してT1強調像で低信号、STIR像・T2強調像で高信号）、骨転移など病的骨折との鑑別、脊柱管内への骨片突出や神経圧迫の評価に有用である。 ・CT: 椎体後壁の損傷や骨片の脊柱管内突出など骨の詳細な形態評価に有用で、破裂骨折との区別に用いる。 ・骨密度検査（DXA）: 骨折の診断後、骨粗鬆症の診断と治療方針決定のために行う。腰椎と大腿骨近位部で測定する。

骨粗鬆症の診断基準（原発性骨粗鬆症の診断基準、2012年度改訂版の要点）

・椎体骨折または大腿骨近位部骨折の脆弱性骨折があれば、骨密度にかかわらず骨粗鬆症と診断する。 ・その他の部位の脆弱性骨折があり、骨密度が若年成人平均値（YAM）の80％未満であれば骨粗鬆症と診断する。 ・脆弱性骨折がない場合は、骨密度がYAMの70％以下または−2.5SD以下で骨粗鬆症と診断する。 本例のように椎体の脆弱性骨折が確認されれば、それだけで骨粗鬆症と診断できる（続発性骨粗鬆症や他疾患の除外は必要）。

治療の概要

神経症状のない骨粗鬆症性椎体骨折は、鎮痛薬、コルセットなどの外固定、早期離床・リハビリテーションによる保存療法が基本である。痛みが遷延する症例や偽関節には経皮的椎体形成術（BKP）などが検討される。再骨折予防のために骨粗鬆症の薬物治療（ビスホスホネート、デノスマブ、テリパラチドなど）を開始する。