冷蔵庫の前で前屈みになった瞬間―高齢女性の急な腰痛に潜む「骨の脆さ」

所見の整理

・患者背景: 82歳の女性。閉経後の高齢女性であり、骨粗鬆症の最も典型的な好発層である。 ・発症様式: 2年来の軽い慢性腰痛があったが、昨日、買い物の品を冷蔵庫に入れようと前屈みになった動作を契機に腰痛が急に悪化した。前屈は椎体の前方部分に圧縮力をかける動作であり、転倒などの明らかな外傷がなくても、骨が脆くなっていれば椎体がつぶれうる（軽微な外力による脆弱性骨折）。 ・痛みの性状: 夜間の安静臥床中には痛まず、起き上がり・洗顔など体を動かしたときに強く痛む。安静で軽快し体動で増悪する「動作時痛」は、骨・関節など運動器に由来する痛みの特徴である。逆に、夜間安静時にも持続する痛みは腫瘍（骨転移など）や感染（化膿性脊椎炎など）を疑う危険信号（red flag）であるが、本例ではみられない。 ・骨粗鬆症の危険因子: 20歳台と比べて身長が4cm低下している（既存の椎体骨折が潜在している可能性を示す所見）、母親に大腿骨近位部骨折の既往がある（親の大腿骨近位部骨折歴は骨折リスクを高める因子）、48歳時の胃切除（胃切除後はカルシウムやビタミンDの吸収が低下し、骨量が減少しやすい）。グルココルチコイドの使用歴はなく、続発性のステロイド性骨粗鬆症は考えにくい。 ・身体所見: 背部正中の胸腰椎移行部（おおむね第11胸椎〜第2腰椎）に叩打痛がある。胸腰椎移行部は可動性の小さい胸椎と可動性の大きい腰椎の境目で応力が集中し、骨粗鬆症性椎体骨折の最好発部位である。四肢筋力と腱反射は正常で、脊髄・馬尾・神経根の障害を示す神経脱落症状はない。 ・否定的な所見: 体温36.7℃で発熱なし、バイタルサインは安定（脈拍76/分、血圧106/80mmHg、ショックの徴候なし）、腹部は平坦・軟で腫瘤や臓器腫大を触れない、排尿障害や肉眼的血尿なし、直近6か月の体重減少なし。下肢血圧は114/84mmHgで、上肢との比（足関節上腕血圧比ABIに相当）は約1.08と正常範囲である。

診断へのプロセス

高齢者の急性腰痛では、見逃すと致命的になる疾患（腹部大動脈瘤破裂・解離、悪性腫瘍の骨転移、感染症、尿路疾患など腰痛を呈する内臓疾患）を除外しつつ、運動器疾患を考える。本例では、発熱・血尿・排尿症状・腹部所見・ショック徴候・体重減少がいずれもなく、内臓や血管に由来する腰痛を示唆する所見に乏しい。一方で、軽微な外力を契機とした発症、動作時に限られる痛み、胸腰椎移行部の限局した叩打痛、骨粗鬆症の危険因子の集積（高齢女性、身長低下、家族歴、胃切除後）がそろっており、骨粗鬆症を基盤とした脊椎（椎体）圧迫骨折が最も考えられる。なお、胃癌の既往から骨転移による病的骨折も念頭には置くが、手術から30年以上経過しており、体重減少や安静時・夜間痛がないことから可能性は低い。

骨粗鬆症性椎体骨折の概要

・骨粗鬆症は骨強度（骨密度と骨質）の低下により骨折しやすくなる疾患で、閉経後の女性に多い。代表的な脆弱性骨折は椎体骨折、大腿骨近位部骨折、橈骨遠位端骨折、上腕骨近位部骨折である。 ・椎体骨折は最も頻度の高い骨粗鬆症性骨折で、胸腰椎移行部（第11胸椎〜第2腰椎）と中位胸椎に好発する。 ・明らかな外傷がなくても生じ、約3分の2は痛みの乏しい「いつの間にか骨折」として気づかれない。多発すると身長低下や脊柱後弯（円背）をきたし、逆流性食道炎や呼吸機能低下の原因にもなる。 ・症状が出る場合は、起き上がり・寝返り・立ち上がりなど体動時の強い腰背部痛が典型で、安静臥位では軽くなる。 ・一部は骨折部が癒合せず偽関節（遷延治癒）となったり、椎体後壁の骨片が脊柱管内に突出して遅発性の下肢麻痺をきたすことがあり、経過観察が必要である。

骨粗鬆症・骨折の主な危険因子

高齢、女性（閉経）、低骨密度、既存の脆弱性骨折、低体重（低BMI）、喫煙、過度の飲酒、グルココルチコイド使用、親の大腿骨近位部骨折歴、関節リウマチ、運動不足、カルシウム・ビタミンD不足、転倒リスクなど。胃切除後、甲状腺機能亢進症、原発性副甲状腺機能亢進症、糖尿病、慢性腎臓病なども続発性骨粗鬆症の原因となる。若年時（20〜25歳頃）と比べて4cm以上の身長低下は椎体骨折を疑う目安とされる。

高齢者の腰痛で注意すべき危険信号（red flags）

発熱、安静時・夜間の痛み、原因不明の体重減少、悪性腫瘍の既往、ステロイド使用や免疫抑制状態、進行する神経脱落症状や膀胱直腸障害、ショックバイタル・拍動性腹部腫瘤などがあれば、骨転移、化膿性脊椎炎、大動脈瘤破裂・解離などの重篤な疾患を積極的に検索する。