「動かせるのに動かせない」足首―自動と他動の差が指し示す総腓骨神経麻痺

結果の整理

足関節の参考可動域（日本整形外科学会・日本リハビリテーション医学会の基準）は、背屈0～20°、底屈0～45°である。本問の結果は次のように読める。 ・底屈：自動・他動ともに45°で正常。→ 底屈を担う筋とその支配神経は保たれている。 ・背屈：他動では20°まで正常に動くが、自動（患者自身の力）では全く背屈できない。

考え方

可動域の測定では、自動運動と他動運動の差に注目する。 ・他動運動も制限される場合：関節そのもの（関節包・靱帯・骨など）や軟部組織に問題がある（拘縮、強直、疼痛など）。 ・他動運動は正常なのに自動運動だけができない場合：関節は動く状態にあり、その運動を起こす筋・腱・支配神経のいずれかに問題がある（筋力低下、腱断裂、末梢神経麻痺など）。 本問は後者であり、「背屈を行う筋群」が働いていないと考えられる。足関節の背屈筋は下腿前面の前脛骨筋・長母趾伸筋・長趾伸筋などで、いずれも深腓骨神経（総腓骨神経の枝）に支配される。一方、底屈は保たれているため、底屈筋を支配する脛骨神経は障害されていない。よって総腓骨神経麻痺が最も考えられる。

自動運動と他動運動の差の読み方

・自動↓・他動↓：拘縮、強直、関節内病変、強い疼痛など関節側の問題 ・自動↓・他動正常：筋力低下、腱断裂、末梢神経麻痺など運動を起こす側の問題

下腿の筋区画と支配神経

・前方区画（深腓骨神経）：前脛骨筋、長母趾伸筋、長趾伸筋、第三腓骨筋 → 足関節背屈、足趾伸展 ・外側区画（浅腓骨神経）：長腓骨筋、短腓骨筋 → 足の外返し（外反）、底屈の補助 ・後方区画（脛骨神経）：下腿三頭筋、後脛骨筋、長趾屈筋、長母趾屈筋 → 足関節底屈、内返し、足趾屈曲

総腓骨神経麻痺

総腓骨神経は腓骨頭・腓骨頸部の周囲で皮下の浅い位置を走り、骨に接しているため圧迫を受けやすい。原因としては、ギプスや装具による圧迫、長時間の臥床や手術中の体位、足を組む姿勢、腓骨頭周囲の骨折、ガングリオンなどがある。 ・運動症状：足関節背屈・足趾伸展・足の外返しの障害 → 下垂足。歩行時につま先が引っかからないよう膝を高く上げる鶏歩（steppage gait）となる。 ・感覚障害：下腿外側から足背（浅腓骨神経領域）、第1・第2趾間の足背（深腓骨神経領域）。 ・腓骨頭部でTinel徴候がみられることがある。 ・下垂足はL5神経根障害（腰椎椎間板ヘルニアなど）でも起こるため鑑別を要する。L5神経根障害では中殿筋（股関節外転）や後脛骨筋（内返し）の筋力低下も伴いうる点が、総腓骨神経麻痺との区別に役立つ。

足関節の参考可動域

背屈0～20°、底屈0～45°。