立ち上がると戻らない血圧、走り続ける脈―起立試験は「1分後」を読め

所見の整理

・24歳女性。2年前から、臥位から急に立ち上がると立ちくらみが起こる。3か月前からは起立時に眼の前が暗くなって倒れること（失神またはその前段階）が3回あった。 ・身長155 cm、体重47 kg（BMI≒19.6）で体格は標準。安静時の脈拍80/分・整、血圧124/76 mmHgは正常範囲。胸部所見・神経学的所見に異常はない。 ・症状が「起立」という体位変換に一致して起こっていることから、起立時の循環調節の障害（起立性低血圧など）を疑い、起立試験が行われている。

起立試験の読み方

起立試験（Schellong試験）は、臥位で数分間安静にして血圧・心拍数が安定したのを確認してから立位をとらせ、起立直後から数分間（可能なら10分間）、血圧と心拍数の推移を観察する検査である。本問の図は、1拍ごとに連続記録した心拍数（上段）と血圧（下段）の推移を示している。 ・起立前：心拍数はおよそ80～90/分、血圧は収縮期110～120 mmHg前後で安定しており、いずれも正常である。 ・起立直後：血圧は急激に大きく落ち込み、その後いくらか戻るものの、起立1分以降も起立前より明らかに低い値（収縮期でおよそ30～40 mmHg低い水準）が持続している。 ・心拍数：起立とともに上昇し、1分以降は120～130/分前後の頻脈が持続している。 健常者では起立に伴い一過性に血圧が下がっても、圧受容体反射によって交感神経が働き、心拍数の軽度増加（10～20/分程度）と末梢血管収縮により、血圧は速やかに元の水準に回復する。本例では、起立後に血圧低下が持続し、同時に心拍数が著しく増加し続けている。すなわち「起立1分以降の血圧」と「起立1分以降の心拍数」が異常である。

病態の推定

起立後に反射性の頻脈が十分に生じているので、圧受容体反射の経路（自律神経）自体は機能していると考えられる。頻脈で代償しても血圧が保てないことから、循環血液量の減少、静脈還流の低下、血管作動薬の影響、副腎不全などの内分泌異常といった、自律神経障害以外の原因（非神経原性）による起立性低血圧が考えやすい。神経学的所見に異常がない点もこれに合う。一方、自律神経障害による神経原性起立性低血圧では、血圧が下がっても心拍数がほとんど増えないのが特徴である。

起立時の正常な循環反応

立位になると重力によって約500～800 mLの血液が下肢や腹部の静脈に貯留し、静脈還流と心拍出量が一時的に減る。これを頸動脈洞・大動脈弓の圧受容体が感知し、延髄の血管運動中枢を介して交感神経が亢進、副交感神経が抑制される。その結果、心拍数増加・心収縮力増強・末梢血管収縮が起こり、血圧は1分以内にほぼ元に戻る。

起立性低血圧の判定基準（代表的なもの）

起立後3分以内に、収縮期血圧が20 mmHg以上、または拡張期血圧が10 mmHg以上、持続的に低下するもの。

起立性低血圧の分類

・神経原性：自律神経の障害で、圧受容体反射による交感神経の反応が起こらない。起立時に血圧が下がっても心拍数がほとんど増えないのが特徴。原因として多系統萎縮症、Parkinson病、純粋自律神経不全症、糖尿病性・アミロイド・アルコール性などの自律神経ニューロパチーがある。 ・非神経原性：反射経路は保たれているため頻脈を伴う。原因として脱水・出血などの循環血液量減少、長期臥床、降圧薬・利尿薬・α遮断薬・硝酸薬などの薬剤、副腎皮質機能低下症、心拍出量低下を来す心疾患などがある。

関連する病態

・体位性頻脈症候群（POTS）：起立後10分以内に心拍数が30/分以上（12～19歳では40/分以上）増加し、起立性低血圧を伴わずに起立不耐症状が続くもの。若年女性に多い。 ・血管迷走神経反射性失神：長時間の立位などを誘因に、突然の血圧低下と徐脈を来して失神する。起立直後ではなく、しばらく立っていた後に起こりやすい。

起立試験の方法（Schellong試験）

臥位で5～10分安静にした後、立位をとらせ、直後から1分ごとに数分間（可能なら10分間）血圧と脈拍を測定する。さらに詳しくは、傾斜台を用いるヘッドアップティルト試験が行われる。