学校検尿の尿糖が語るもの―肥満の17歳と黒色表皮腫が示す2型糖尿病

所見の整理

・17歳男子。学校検尿で2回続けて尿糖陽性を指摘された。 ・口渇、多飲、体重減少といった高血糖症状はこれまでない。つまり急激に発症した経過ではない。 ・身長174 cm、体重96 kgで、BMI≒96÷1.74÷1.74≒31.7 kg/m²と高度の肥満である。 ・腋窩に黒色表皮腫がある。黒色表皮腫は頸部・腋窩などの間擦部に生じる、ビロード状に肥厚した黒褐色の色素沈着で、肥満に伴うインスリン抵抗性と高インスリン血症の代表的な皮膚所見である。 ・随時血糖201 mg/dL、HbA1c 6.6％（基準4.3～5.8％）。

糖尿病の診断

日本糖尿病学会の診断基準では、次のいずれかを「糖尿病型」とする。 ・空腹時血糖126 mg/dL以上 ・75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2時間値200 mg/dL以上 ・随時血糖200 mg/dL以上 ・HbA1c 6.5％以上（NGSP値） 同じ採血で血糖値とHbA1cがともに糖尿病型であれば、1回の検査で糖尿病と診断できる。本例は随時血糖201 mg/dLで血糖値が糖尿病型であり、HbA1c 6.6％も基準を大きく超えて糖尿病型の範囲にある（本問の基準値4.3～5.8％は当時用いられていたJDS値の基準で、JDS値6.6％はNGSP値でおよそ7.0％に相当する）。したがって糖尿病と確定できる。

病型の判断

糖尿病と診断したら次に病型を考える。本例は、高度肥満があり、高血糖症状のないまま健診の尿糖で見つかった緩徐な経過で、しかもインスリン抵抗性を示す黒色表皮腫を伴っている。これらはいずれもインスリン抵抗性を基盤とする2型糖尿病に典型的な特徴である。小児・思春期の糖尿病は1型が多いという印象があるが、近年の日本では学校検尿で見つかる糖尿病の多くが肥満を伴う2型糖尿病である。肥満と高血糖をきたす二次性の原因としてCushing症候群も考えるが、それを示唆する所見は記載されていない。以上から、最も考えられるのは2型糖尿病である。

糖尿病の診断手順（日本糖尿病学会）

1. 糖尿病型の判定：空腹時血糖126 mg/dL以上、OGTT 2時間値200 mg/dL以上、随時血糖200 mg/dL以上、HbA1c 6.5％以上のいずれか。 2. 以下のいずれかで糖尿病と診断する。 ・血糖値とHbA1cがともに糖尿病型（同じ日の採血でもよい）。 ・血糖値が糖尿病型で、口渇・多飲・多尿・体重減少などの典型的症状がある、または確実な糖尿病網膜症がある。 ・別の日に行った検査で糖尿病型が再度確認される（ただしHbA1cのみの反復では診断できない）。

OGTTによる判定区分

・正常型：空腹時血糖110 mg/dL未満かつ2時間値140 mg/dL未満 ・糖尿病型：空腹時血糖126 mg/dL以上または2時間値200 mg/dL以上 ・境界型：正常型にも糖尿病型にも属さないもの

HbA1cの表記

2012年まで日本ではJDS値が用いられ、現在は国際標準のNGSP値に統一されている。NGSP値はJDS値よりおよそ0.4％高い。

1型と2型の比較

・1型：自己免疫によるβ細胞破壊→インスリン欠乏。若年でやせ型が多く、急激な発症、ケトアシドーシスを起こしやすい。膵島関連自己抗体（抗GAD抗体など）が陽性。治療はインスリンが必須。 ・2型：インスリン抵抗性とインスリン分泌低下の組み合わせ。肥満、家族歴、生活習慣が関与し、緩徐に発症して無症状のことが多い。食事・運動療法が基本。

黒色表皮腫

頸部、腋窩、鼠径部などの皮膚が黒褐色でビロード状に厚くなる。肥満・2型糖尿病・多囊胞性卵巣症候群などインスリン抵抗性を伴う病態でみられ、高濃度のインスリンがインスリン様成長因子-1（IGF-1）受容体などを介して表皮角化細胞や線維芽細胞の増殖を促すことが原因と考えられている。中高年で急速に出現する場合は胃癌などの内臓悪性腫瘍に伴う悪性型を疑う。