「辞めたいほどつらい」を受け止める―医療面接で共感を言葉にする技術
第102回医師国家試験 F問題 第28問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，28と29の問いに答えよ。 42歳の女性。不眠と頭痛とを主訴に来院した。 現病歴：半年前に職場で管理職に昇進したころから不眠が出現した。疲れやすくて食欲もなく，趣味の社交ダンスもやめてしまった。この1か月は，夕方になると鈍い痛みを後頭部に感じ仕事に集中できなかった。部下に迷惑をかけているので思い切って仕事を辞めようかとも考えた。子供はおらず夫と二人暮らしである。心配した夫に病院に行くように強く勧められたため思い切って来院した。 既往歴：特記すべきことはない。 家族歴：母親が糖尿病で通院治療中。 現症：意識は清明。身長163cm，体重47kg。脈拍72/分，整。血圧104/72mmHg。眼瞼結膜に貧血を認めない。甲状腺腫大はない。頸部リンパ節は触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿に浮腫を認めない。筋力低下はなく，深部腱反射は正常である。
医師が医療面接でこの患者にかける言葉のなかで，共感的態度を表しているのはどれか。
- a.「職場の人間関係がストレスなのですね，私も経験があります」
- b.「睡眠不足だと頭も痛くなりますし集中力も落ちますよね」
- c.「仕事を辞めようと思うほど支障をきたしているのですね」
- d.「子供さんがいない生活はずいぶん寂しいでしょうね」
- e.「この半年の間に一度も病院に行っていないのですか」
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
医療面接における共感的態度とは、患者が実際に語った体験や感情を、医師の推測や価値観を交えずに受け止め、その理解を言葉にして返すことです。患者が述べていない内容の決めつけ、医師の自己開示、一般論による解釈、価値観の押し付け、責めるニュアンスの質問は共感とはいえません。本症例では「仕事を辞めようと思うほど」という患者自身の言葉を捉え、その苦しさの大きさを反映する応答が最も共感的です。背景には昇進を契機としたうつ病が疑われ、身体症状を主訴に受診するうつ病の存在や、器質的疾患の除外、希死念慮の確認も重要になります。共感的な対話は信頼関係を築き、診断と治療の質を高める臨床の基本技能です。
解答・解説
正解はcです
症例の整理
42歳の女性で、主訴は不眠と頭痛である。半年前の管理職への昇進という生活上の変化を契機に不眠が始まり、易疲労感、食欲低下が加わった。さらに趣味の社交ダンスをやめており、以前楽しめていたことへの興味・喜びの喪失がうかがえる。最近1か月は夕方の後頭部の鈍痛と集中困難があり、「部下に迷惑をかけている」という自責的な考えから退職まで考えている。身体所見では、BMIは約17.7（47÷1.63²）とやや低体重であるが、貧血、甲状腺腫、リンパ節腫大、浮腫、神経学的異常はない。
診断の考え方
昇進という環境変化の後に、睡眠障害・易疲労感・食欲低下・興味の喪失・集中力低下・自責感がそろっており、うつ病（大うつ病性障害）がまず疑われる。いわゆる「昇進うつ病」として知られる典型的な経過である。頭痛や不眠などの身体症状を主訴に内科や一般外来を受診するうつ病は多く、身体症状の陰に抑うつが隠れていないか意識することが大切である。ただし確定する前に、甲状腺機能低下症、貧血、脳腫瘍などの器質的疾患や薬剤性の抑うつを除外する必要がある。
設問の考え方
本問は医療面接における共感的態度を問う。共感とは、患者が語った体験や感情を、医師自身の価値観や推測を持ち込まずに理解し、「あなたの気持ちをこう受け止めた」と言葉にして返すことである。したがって選ぶべき発言は、(1)患者が実際に語った内容に基づいていること、(2)患者の感情や困っている程度の大きさを受け止めていること、(3)医師の自己開示・憶測・非難を含まないこと、の3点を満たすものである。患者は「部下に迷惑をかけているので仕事を辞めようかと考えた」と語っており、この深刻な苦悩をそのまま受け止めて言い返す発言が最も共感的といえる。
選択肢考察
- ×a. 「職場の人間関係がストレスなのですね，私も経験があります」
患者は職場の人間関係がつらいとは一言も述べておらず、医師の推測を患者の問題として決めつけている。さらに「私も経験があります」は医師の自己開示であり、話の焦点が患者から医師へ移ってしまう。患者にとっては自分の苦しみを理解されたとは感じにくく、共感とは言えない。共感は「同じ経験をした」ことを示すことではなく、患者の体験を患者の立場で理解して返すことである。
- ×b. 「睡眠不足だと頭も痛くなりますし集中力も落ちますよね」
症状同士の因果関係を医師の側から一般論として説明している発言で、感情への応答というより医学的な解釈の提示に近い。しかも頭痛や集中力低下の原因を睡眠不足と断定しており、うつ病など背景にある問題を見落とす方向に面接を誘導しかねない。患者が最も苦しんでいる点（仕事を辞めようと思うほど追い詰められていること）にも触れておらず、共感的態度として最適ではない。
- ○c. 「仕事を辞めようと思うほど支障をきたしているのですね」
患者自身が語った「仕事を辞めようかと考えた」という内容を、医師の解釈を加えずにそのまま受け止め、それほどまでに生活に影響が出ているという苦しさの大きさを言葉にして返している。これは患者の体験を理解したことを伝える共感的応答（言い換え・感情の反映）の典型であり、患者は「わかってもらえた」と感じ、さらに話を続けやすくなる。症状の一部ではなく、患者にとって最も大きな問題である生活・仕事への支障を捉えている点でも最も適切である。
- ×d. 「子供さんがいない生活はずいぶん寂しいでしょうね」
子供がいないことを寂しいと感じているという話は患者から出ておらず、医師の価値観による一方的な決めつけである。子供の有無は非常に個人的な事柄であり、このような発言は患者を傷つけたり不快にさせたりするおそれがあり、信頼関係を損なう。共感的態度とは正反対の不適切な発言である。
- ×e. 「この半年の間に一度も病院に行っていないのですか」
受診歴を確認する事実の質問であるが、この言い回しでは「なぜもっと早く受診しなかったのか」と責めるニュアンスを帯びる。夫に強く勧められてようやく受診した患者に対して、自責感を強めかねない。受診歴の確認自体は必要だが、共感を表す言葉ではない。
共感的態度と医療面接の技法
・共感（empathy）：患者の感情や体験を患者の立場から理解し、その理解を言葉や態度で伝えること。医師が同じ気持ちになる「同情（sympathy）」とは区別される。 ・主な技法：傾聴（うなずき・相づち・沈黙を活かす）、反復（患者の言葉を繰り返す）、言い換え（要点を別の言葉で返す）、感情の反映（「つらかったのですね」など感情を言語化する）、要約（話の内容をまとめて確認する）。 ・避けるべき応答：医師の憶測による決めつけ、自己開示で話題を医師側に移すこと、安易な励まし（「頑張りましょう」）、非難や批判を含む質問、価値観の押し付け。
うつ病の診断の目安（DSM-5）
抑うつ気分、または興味・喜びの著しい減退のいずれかを含み、以下のうち5項目以上がほぼ毎日2週間以上続き、社会的・職業的な機能障害を伴う。 ①抑うつ気分 ②興味・喜びの減退 ③体重・食欲の変化 ④不眠または過眠 ⑤精神運動性の焦燥または制止 ⑥易疲労感・気力の減退 ⑦無価値感・過剰な罪責感 ⑧思考力・集中力の減退、決断困難 ⑨死についての反復思考・自殺念慮 本症例では②③④⑥⑦⑧に相当する所見がみられる。
昇進うつ病
昇進は周囲から見れば喜ばしい出来事だが、責任の増大や役割の変化が大きな心理的負担となり、うつ病の発症契機となることがある。几帳面で責任感が強く、周囲への配慮を重んじる性格（メランコリー親和型性格）の人に起こりやすいとされる。
POINT
・共感的態度とは、患者が語った内容と感情を医師の解釈を加えずに受け止め、言葉にして返すことである。 ・患者が述べていない内容の決めつけ、医師の自己開示、価値観の押し付け、責めるような質問は共感ではない。 ・患者が最も苦しんでいる点（本問では仕事を辞めようと思うほどの支障）を捉えて返すのが最も共感的である。 ・昇進後の不眠・食欲低下・易疲労感・興味の喪失・集中困難・自責感はうつ病を疑う。身体症状を主訴に受診するうつ病に注意し、器質的疾患の除外も忘れない。