つわりが「治療の対象」に変わるとき―再受診で読み解く妊娠悪阻と脱水のサイン

前提となる初診時の評価

19歳の女性が、最終月経開始から35日経過した時点で、早朝・空腹時に増悪する嘔気・嘔吐を訴えて受診した。妊娠可能年齢であり、症状の特徴もつわりに典型的であるため、妊娠を最も疑う状況であった。腹部所見や血液検査に異常はなく、他の器質的疾患を示す所見はなかった。

再受診時の所見の整理

・嘔気・嘔吐が1週間改善しない（経口摂取が十分にできていない） ・体重58kg→56kg：短期間で2kg（約3.4%）の減少 ・脈拍72/分→108/分：頻脈 ・血圧102/68mmHg→92/60mmHg：低下 ・皮膚・口腔粘膜の乾燥 ・体温37.2℃：軽度上昇（妊娠初期は黄体ホルモンの作用で基礎体温が高温相を保つことや、脱水による影響が考えられ、感染を示すほどではない） ・甲状腺腫大・圧痛なし、心音・呼吸音正常、腹部は平坦・軟で圧痛なし

診断へのプロセス

嘔吐による水分・電解質の喪失と経口摂取不良が続くと、細胞外液が減少する。その結果、循環血漿量の低下を代償するために心拍数が増え、血圧が下がり、皮膚や粘膜が乾燥する。短期間の体重減少の多くは体内水分の喪失を反映している。これらはいずれも細胞外液量の減少、すなわち脱水を示す所見である。つわりが悪化して治療を要するようになった状態、つまり妊娠悪阻による脱水と考えられる。 一方、呼吸音・心音は正常で、腹部所見にも異常がなく、甲状腺にも所見がないため、心肺疾患・腹部疾患・甲状腺炎を示唆する所見はない。

設問の考え方

選択肢の中で、嘔吐の持続・体重減少・頻脈・血圧低下・皮膚粘膜乾燥のすべてを一元的に説明できる病態を選ぶ。

妊娠悪阻の概要

つわりが悪化し、食事摂取が著しく障害されて脱水・体重減少・電解質異常・代謝異常をきたし、治療を要する状態を妊娠悪阻という。目安として、妊娠前からの5%以上の体重減少、尿中ケトン体陽性などが重症化の指標とされる。

主な病態と検査所見

・脱水：頻脈、血圧低下、皮膚・粘膜乾燥、尿量減少、尿比重上昇、BUN上昇、ヘマトクリット上昇（血液濃縮） ・飢餓によるケトーシス：脂肪分解の亢進により尿中ケトン体が陽性となる。 ・電解質・酸塩基平衡異常：胃液喪失による低Cl血症・低K血症、代謝性アルカローシス ・その他：軽度の肝機能異常がみられることがある。hCGにはTSH（甲状腺刺激ホルモン）様作用があるため、一過性の甲状腺機能亢進（妊娠性一過性甲状腺機能亢進症）を伴うことがあり、Basedow病や亜急性甲状腺炎との鑑別が必要になる。

治療

・軽症では、少量頻回の食事、食べられる物を食べられるときに摂るなどの食事指導と精神的支援を行う。偏食はこの時期問題とならず、食べる行為から遠ざけないことが大切である。 ・経口摂取が困難な場合は入院のうえ輸液を行い、水分・電解質を補正し、糖を補給する。 ・糖を含む輸液を行う際にはビタミンB1（チアミン）を必ず併用する。B1が欠乏した状態で糖を投与するとB1の消費が増え、Wernicke脳症を誘発・増悪させるおそれがある。

Wernicke脳症

ビタミンB1欠乏による急性脳症で、意識障害・眼球運動障害・小脳性運動失調が三徴である。進行するとKorsakoff症候群（健忘、作話、失見当識）に移行し、後遺症が残ることがある。重症妊娠悪阻は重要な発症背景の一つであり、母体死亡の原因にもなり得る。

その他の合併症

脱水と血液濃縮は深部静脈血栓症・肺塞栓症のリスクを高める。