19歳の朝の吐き気―CTより先に確かめるべき「最初の一手」

所見の整理

・19歳の女性、すなわち妊娠可能年齢の女性である。 ・5日前から嘔気・嘔吐があり、早朝と空腹時に悪化する。 ・下痢・腹痛はなく、腹部は平坦・軟で圧痛や抵抗もない。 ・最終月経は35日前に始まっている。 ・バイタルサインは安定しており、血液検査・生化学検査にも異常はない。

診断へのプロセス

妊娠可能年齢の女性が嘔気・嘔吐を訴えたら、まず妊娠を考えるのが臨床の鉄則である。本例では最終月経開始日から35日が経過しており、月経周期が28日前後であれば予定月経を1週間ほど過ぎていることになる。最終月経の開始日を妊娠0週0日とする数え方では、妊娠していれば現在は妊娠5週0日に相当し、つわり（妊娠初期の嘔気・嘔吐）が始まる時期と矛盾しない。 さらに、症状が早朝と空腹時に強いことはつわりの典型的な特徴である（英語でmorning sicknessと呼ばれる）。下痢・腹痛がなく腹部所見も正常であることから急性胃腸炎や腹部外科疾患は考えにくく、頭痛・意識障害などの神経症状もないため頭蓋内疾患を積極的に疑う根拠もない。

設問の考え方

「次に行う検査」では、最も疑わしい病態を簡便・迅速・低侵襲に確認できる検査を選ぶ。尿中hCG（ヒト絨毛性ゴナドトロピン）を調べる妊娠反応は、尿を採るだけで数分で結果が得られ、胎児への影響も皆無である。また、妊娠の有無は後に行う画像検査（放射線被曝）や投薬の選択にも直結するため、それらに先立って確認しておく必要がある。妊娠反応が陰性であれば、そこで初めて消化器疾患・中枢神経疾患・代謝内分泌疾患・精神疾患などの検索に進む。

つわりと妊娠悪阻

・つわり：妊娠初期にみられる嘔気・嘔吐・食欲不振・嗜好の変化などで、妊婦の50〜80%程度にみられる。妊娠5〜6週ごろに始まり、8〜10週ごろに最も強くなり、多くは12〜16週ごろまでに自然に軽快する。早朝空腹時に悪化しやすい。 ・妊娠悪阻：つわりが重症化し、食事摂取が著しく障害されて脱水、体重減少、電解質異常、ケトーシス（尿中ケトン体陽性）などをきたし、治療を要する状態である。 ・原因：hCGの上昇との関連が重視されている（hCGが高値となる多胎妊娠や胞状奇胎では悪阻が重くなりやすい）ほか、エストロゲン、心理社会的要因なども関与するとされる。

妊娠週数の数え方

最終月経の開始日を妊娠0週0日とし、28日周期を前提に計算する（Naegele概算法で分娩予定日は最終月経開始日＋280日）。本例のように最終月経開始から35日なら妊娠5週0日に相当する。ただし月経周期が長い・不規則な場合は排卵が遅れるため、実際の週数は超音波検査（頭殿長など）で確認・修正する。

妊娠反応

尿中hCGを免疫学的に検出する。一般的な検査薬は予定月経のころ（妊娠4週前後）から陽性となりやすい。妊娠反応陽性だけでは正常妊娠か異所性妊娠か胞状奇胎かは区別できないため、陽性であれば経腟超音波検査で子宮内の胎嚢の確認などを行う。

妊娠可能年齢女性の診療上の注意

患者が「月経があった」と申告していても、妊娠初期の不正出血を月経と誤認している場合がある。問診のみで妊娠を否定せず、嘔気・嘔吐、腹痛、無月経などを訴える女性では妊娠反応で確認することが、放射線検査や薬剤投与の前提として重要である。