まぶたが下がり、目が外を向く―糖尿病患者の複視から読み解く動眼神経麻痺

所見の整理

・68歳女性。1か月前に比較的はっきりした時期から複視が出現し、その後も改善していない。 ・上方を見ると右目に違和感があるという訴えは、右上眼瞼の位置異常（眼瞼下垂）を示唆する。 ・視力は正常で、眼底に出血がある。頭部MRIに異常はなく、頭痛・項部硬直・意識障害・他の神経症状もない。 ・10年来の糖尿病で内服治療中。尿糖2＋、空腹時血糖146mg/dL、HbA1c 6.8％と血糖コントロールは十分ではない。 ・顔面の発汗に左右差はない。 ・正面視の顔写真では、右眼瞼が下垂して右眼の瞼裂が狭く、右眼球は外側へ偏位している（角膜の光反射が右では瞳孔の中心からずれている）。

診断の考え方

複視・右眼瞼下垂・右眼球の外方偏位という組み合わせは、右動眼神経麻痺の典型像である。動眼神経は上直筋・下直筋・内直筋・下斜筋・上眼瞼挙筋を支配し、さらに副交感神経線維を含んで瞳孔括約筋と毛様体筋を支配する。これが麻痺すると、残る外直筋（外転神経支配）と上斜筋（滑車神経支配）の作用が優位となり、眼球は外方（やや下方）へ偏位し、上眼瞼挙筋麻痺による眼瞼下垂が生じる。 原因としては、内頸動脈－後交通動脈分岐部の脳動脈瘤による圧迫、腫瘍、外傷、そして糖尿病などによる微小血管障害（虚血性）が代表的である。本例は頭痛がなく、MRIで異常がなく、長期の糖尿病があり、眼底出血（糖尿病網膜症と考えられる）を伴うことから、糖尿病性動眼神経麻痺と考えるのが最も妥当である。 糖尿病性動眼神経麻痺では、神経幹の中心部が虚血に陥る一方、瞳孔を支配する副交感神経線維は神経の表層（周辺部）を走行するため障害を免れやすく、瞳孔は正常に保たれることが多い（pupil sparing）。逆に、動脈瘤などの圧迫性病変では表層の瞳孔線維から障害されやすく、散瞳・対光反射消失を伴うことが多い。

設問へのアプローチ

動眼神経麻痺で出現する症候を選ぶ。眼瞼下垂と眼球の外転位が該当する。縮瞳・眼球陥凹はHorner症候群（交感神経障害）の症候であり、発汗の左右差がないことからも否定的である。

外眼筋と支配神経

・動眼神経（III）: 上直筋、下直筋、内直筋、下斜筋、上眼瞼挙筋。副交感神経線維（Edinger-Westphal核由来、毛様体神経節経由）で瞳孔括約筋・毛様体筋を支配。 ・滑車神経（IV）: 上斜筋（眼球の内旋・下転、特に内転位での下転）。 ・外転神経（VI）: 外直筋（外転）。 覚え方として「LR6 SO4、残りは3」がよく用いられる。

動眼神経麻痺の症候

・眼瞼下垂（上眼瞼挙筋麻痺） ・眼球の外転位（外下方偏位）、内転・上転・下転障害 ・複視 ・散瞳・対光反射消失、調節障害（副交感神経線維が障害された場合）

瞳孔所見による原因の推定

・瞳孔異常を伴う（散瞳）: 内頸動脈－後交通動脈分岐部動脈瘤、鉤ヘルニア、腫瘍などの圧迫性病変。瞳孔線維が神経表層を走るため圧迫で早期に障害される。突然の頭痛を伴う動眼神経麻痺は動脈瘤の切迫破裂を疑い、緊急に血管評価（MRA、CTA、脳血管撮影）を行う。 ・瞳孔が保たれる（pupil sparing）: 糖尿病・高血圧などによる虚血性（微小血管性）麻痺。神経中心部の虚血による。数週～数か月（多くは3か月以内）で自然回復することが多い。

糖尿病性脳神経障害

糖尿病の単神経障害（mononeuropathy）の一つで、比較的急に発症する。外眼筋麻痺（動眼神経、外転神経が多く、滑車神経もある）や顔面神経麻痺がみられる。血糖コントロールの状態とは必ずしも相関しない。眼窩部痛を伴うことがある。

Horner症候群

眼瞼下垂（軽度）、縮瞳、眼球陥凹（見かけ上）、患側顔面の発汗低下。視床下部から脳幹・頸髄・肺尖部・頸動脈周囲を経る交感神経経路の障害で起こる（Wallenberg症候群、Pancoast腫瘍、内頸動脈解離など）。