「食事が遅れると手が震える」―患者の何気ない一言に潜む医原性低血糖

症例のまとめ

10年来の糖尿病で経口血糖降下薬を内服中の68歳女性。尿糖2＋、空腹時血糖146mg/dL、HbA1c 6.8％と糖尿病が持続しており、眼底出血（糖尿病網膜症と考えられる）を伴う。複視、右眼瞼下垂、右眼球の外方偏位があり、頭痛がなく頭部MRIに異常がないこと、発汗の左右差がないことから、糖尿病性動眼神経麻痺と診断される。

設問の考え方

医原性（iatrogenic）とは、診断や治療などの医療行為が原因となって生じた病態を指す。薬剤の副作用や合併症がその代表である。本例で行われている医療行為は糖尿病に対する内服薬治療であるので、患者の発言の中からその薬剤によって起こりうる症状を探せばよい。 経口血糖降下薬のうち、スルホニル尿素（SU）薬や速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）は、血糖値にかかわらずインスリン分泌を促すため、食事が遅れたり量が少なかったりすると低血糖を起こしやすい。低血糖時には交感神経が刺激され、手指振戦・動悸・冷汗・不安感などの交感神経症状（自律神経症状）が現れる。これらを述べている発言が医原性の症状に当たる。そのほかの発言は、アレルギー、圧迫、感染、声の酷使など、医療行為とは無関係の原因で説明できる。

低血糖の症状

・交感神経（自律神経）症状: 血糖がおおむね70mg/dL未満に低下すると出現しやすい。発汗（冷汗）、手指振戦、動悸、頻脈、不安感、顔面蒼白、空腹感など。 ・中枢神経症状: おおむね50mg/dL未満で出現しやすい。頭痛、集中力低下、異常行動、意識障害、けいれん、昏睡など。 ・無自覚性低血糖: 低血糖を繰り返す人、糖尿病性自律神経障害のある人、高齢者、β遮断薬服用者では交感神経症状が出にくく、いきなり中枢神経症状で発症することがある。

低血糖を起こしやすい糖尿病治療薬

・インスリン製剤 ・SU薬（グリベンクラミド、グリメピリドなど）: 作用が長く、高齢者や腎機能低下例で遷延性低血糖を起こしうる。 ・グリニド薬（ナテグリニド、ミチグリニドなど） ・単独では低血糖を起こしにくい薬（ビグアナイド薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、DPP-4阻害薬、チアゾリジン薬、SGLT2阻害薬など）でも、SU薬やインスリンと併用すると低血糖リスクが高まる。

低血糖時の対応

ブドウ糖10g（またはブドウ糖を含む清涼飲料水）を経口摂取する。α-グルコシダーゼ阻害薬内服中は二糖類（砂糖）の吸収が遅れるため、必ずブドウ糖を用いる。経口摂取できない場合はブドウ糖の静注やグルカゴン投与を行う。SU薬による低血糖は遷延・再発しやすいので、回復後も経過観察が必要である。

医原性疾患

医療行為（薬物療法、手術、検査、放射線治療など）が原因となって生じた病態の総称。例: 薬剤による低血糖、ステロイドによる医原性Cushing症候群、抗菌薬関連腸炎、放射線肺炎など。