柔らかい先進部と触れる「あご」―反屈の極み、顔位を見抜く

所見の整理

28歳の経産婦が、妊娠37週で破水と下腹部痛（陣痛）を主訴に来院した。胎児の位置関係を、外診（Leopold診察法・胎児心音の聴取部位）と内診の結果から組み立てる問題である。 ・Leopold診察法第1段（子宮底部の胎児部分を調べる）：浮動感（バロットマン）のない大きな塊を触れる。児頭であれば硬く球形で浮球感を示すはずであり、浮動感のない大きく柔らかめの塊は殿部と考えられる。→ 子宮底に殿部があるので、先進部は頭側であり頭位である。 ・Leopold診察法第2段（子宮の左右側壁を調べ、児背と小部分の位置を知る）：検者の左手に不規則な凹凸（小部分＝四肢）を触れる。検者は妊婦の右側に立ち、頭側を向いて診察するため、検者の左手は母体の右側に当たる。→ 小部分は母体右側、児背は母体左側にあり、第1胎向である。 ・胎児心音の最良聴取部位：臍と右上前腸骨棘の中間（母体の右下腹部）。通常の後頭位では心音は児背側（本例なら左側）で最もよく聞こえるはずだが、本例では小部分側で聴取される。顔位では児頭が強く反屈し胎児の胸部が前方（小部分側）に張り出して子宮壁に接するため、心音は小部分側で強く聞こえる。この所見は反屈位、特に顔位を示唆する。 ・内診：子宮口6cm開大、先進部は軟らかく、母体右側に頤部（おとがい、下あご）を触れる。→ 先進部が硬い頭蓋骨ではなく柔らかい顔面であり、頤部を触知できることから顔位と確定できる。

設問への考え方

胎勢とは、胎児の頭部・体幹・四肢の相互の姿勢（屈曲しているか反屈しているか）を指す。正常な胎勢は屈位で、児頭が前屈して顎を胸につけ、後頭部が先進する（後頭位）。児頭が反り返る（反屈する）につれて、先進部は大泉門付近（前頭位）、額（額位）、顔面（顔位）へと移る。反屈が最も強く、頤部が内診で触れる本例は顔位である。設問は胎勢を問うており、胎向（第1・第2）の区別までは求められていない。

胎児の位置を表す用語

・胎位：胎児の縦軸と子宮の縦軸との関係と先進部。縦位（頭位・骨盤位）、横位、斜位に分ける。 ・胎向：児背（横位では児頭）が母体の左右どちらを向いているか。左側が第1胎向、右側が第2胎向。さらに児背が前方か後方かで第1分類（前方）・第2分類（後方）に分ける。 ・胎勢：胎児の各部分の相互の姿勢。屈位（正常）と反屈位に分ける。 ・回旋：分娩の進行に伴い、胎児が産道の形に合わせて行う回転運動。

屈位と反屈位（反屈の程度の順）

・後頭位（屈位、正常）：先進点は小泉門。通過径は小斜径（約9.5cm）。 ・頭頂位・前頭位（軽度の反屈）：先進点は大泉門付近。通過径は前後径。 ・額位（中等度の反屈）：先進点は額。通過径は大斜径（約13.5cm）で最大。経腟分娩はほぼ不可能。 ・顔位（高度の反屈）：先進点は頤部。前方頤位なら経腟分娩可能なことがあるが、後方頤位では不可能。

顔位の特徴

・頻度はおよそ数百分娩に1例と少ない。 ・原因：経産婦の腹壁弛緩、児頭骨盤不均衡、狭骨盤、胎児頸部腫瘤（甲状腺腫など）、無脳児、臍帯巻絡、早産児・小さい児など。 ・外診所見：Leopold診察で児背と後頭部の間に深い陥凹（反屈による角度）を触れる。胎児心音は小部分側で最もよく聴取される（反屈で胎児の胸部が前方に出るため）。 ・内診所見：柔らかい先進部として口・鼻・眼窩・歯槽突起・頤部を触れる。骨盤位の殿部と紛らわしいが、口と肛門の区別（口では歯槽突起を触れ、指を吸うことがある）、眼窩の存在などで区別する。内診時に眼球を傷つけないよう注意が必要である。 ・分娩後、児の顔面浮腫・変形がみられることがあるが、多くは数日で改善する。

Leopold診察法

・第1段：両手で子宮底を触れ、子宮底の高さと子宮底にある胎児部分（児頭か殿部か）を知る。児頭は硬く球形で浮球感がある。 ・第2段：両手を子宮の左右側壁に置き、児背（平らで板状）と小部分（不規則な凹凸）の位置から胎向を知る。 ・第3段：片手で恥骨結合上の先進部をつかみ、その種類と可動性を調べる。 ・第4段：検者が妊婦の足側を向き、両手で先進部の骨盤内への進入の程度を調べる。 第1〜3段は検者が妊婦の右側に立って頭側を向いて行うため、検者の右手が母体の左側、左手が母体の右側に当たる。