真っ青になって倒れる理由―血管迷走神経性失神で起こる「徐脈」と「冷汗」の正体

失神（syncope）とは、脳全体の血流が一過性に低下することで意識を失い、姿勢を保てなくなるが、短時間のうちに自然かつ完全に回復する状態である。原因は大きく、反射性（神経調節性）失神、起立性低血圧による失神、心原性失神（不整脈や器質的心疾患）に分けられる。 強い恐怖・驚き・痛み・精神的ショック、長時間の立位、採血や注射などの急性ストレスを契機に起こる失神は、反射性失神の代表である血管迷走神経性失神（vasovagal syncope）である。機序は次のように整理できる。 (1) ストレスや静脈還流の減少を契機に、自律神経の反射が異常に作動する。 (2) 迷走神経（副交感神経）の活動が急に強まり、心拍数が減る（心抑制型）。 (3) 同時に血管を収縮させている交感神経の活動が抜け落ち、末梢血管が拡張して血圧が下がる（血管抑制型）。 (4) 徐脈と血圧低下が重なって心拍出量と脳灌流圧が低下し、脳血流が一時的に不足して意識を失う。 したがって本問では、「徐脈と血圧低下」を軸に、失神に伴う自律神経反応として何が現れるかを考える。発作の前後には、顔面蒼白、冷汗、悪心、あくび、眼前暗黒感、脱力感などの前駆症状・随伴症状がみられる。これに当てはまるのは冷汗と脈拍数減少である。血圧上昇や顔面紅潮は、血圧低下・皮膚蒼白という実際の病態と逆向きの所見であり、低血糖は本病態の機序に含まれない。

反射性（神経調節性）失神の分類

・血管迷走神経性失神：精神的ストレス（恐怖、痛み、採血など）や長時間の立位が誘因。若年者に多く、最も頻度の高い失神である。 ・状況失神：排尿、排便、咳嗽、嚥下、食後など特定の状況で誘発される。 ・頸動脈洞症候群：頸部の回旋やきついネクタイなどで頸動脈洞が刺激されて起こる。高齢男性に多い。

血管迷走神経性失神の典型像

・前駆症状：気分不快、悪心、あくび、冷汗、顔面蒼白、眼前暗黒感、耳鳴り、脱力感 ・発作時：徐脈、血圧低下、短時間の意識消失（通常1分以内）。脳虚血が長引くと短時間のけいれん様の動きがみられることもある。 ・回復：臥位になると脳血流が戻り、速やかに意識が回復する。発作後の疲労感が残ることはあるが、てんかん発作後のような長い意識の混濁は通常ない。 ・反応の型：心拍数低下が主体の心抑制型、血圧低下が主体の血管抑制型、両者の混合型がある。

診断と対応

・病歴（誘因、前駆症状、体位）が診断の鍵である。誘発試験としてヘッドアップティルト試験がある。 ・発作時は仰臥位にして下肢を挙上し、脳血流を確保する。 ・再発予防には誘因の回避、水分・塩分の摂取、前駆症状を感じたら座る・しゃがむ、脚を組んで力を入れるなどの対抗動作（physical counterpressure maneuver）が有効である。

鑑別として重要なもの

・心原性失神（不整脈、大動脈弁狭窄症、肥大型心筋症など）は突然死につながりうるため、労作中の失神、前駆症状のない失神、心疾患の既往、突然死の家族歴があれば精査が必要である。 ・低血糖、てんかん、脳血管障害などは「失神」ではなく意識障害の鑑別として区別して考える。