食後の痛みが今回は止まらない―胆石発作から急性胆嚢炎へ移る瞬間を読む

所見の整理

・68歳女性。3年前から食後に右上腹部痛を繰り返している。これは脂肪を含む食事で胆嚢が収縮し、結石が胆嚢頸部や胆嚢管に一時的にはまり込むことで生じる「胆石発作（胆道疝痛）」に典型的な病歴である。 ・昨日の夕食後から腹痛が続いている。 ・体温37.4℃の微熱、白血球12,500/μL、CRP 5.8 mg/dLと全身性の炎症反応がある。 ・右季肋部に圧痛を伴う腫瘤を触れる。これは炎症で腫大・緊満した胆嚢を触れていると解釈できる。

画像所見

腹部造影CTでは、胆嚢が腫大し、胆嚢内腔に結石像を認める。胆嚢壁は全周性にほぼ均一に肥厚し、壁の浮腫を伴っている。壁の不整な肥厚や、内腔へ突出する腫瘤、周囲臓器への浸潤像はみられない。

診断へのプロセス

反復する食後の右上腹部痛という胆石発作の既往に加え、今回は炎症反応（発熱・白血球増多・CRP上昇）と右季肋部の圧痛を伴う腫瘤（腫大胆嚢）がそろい、CTで胆嚢結石・胆嚢腫大・びまん性の壁肥厚が確認できる。したがって、胆嚢結石が胆嚢頸部や胆嚢管に嵌頓して胆汁がうっ滞し、そこに炎症（多くは二次的な細菌感染を伴う）が加わった「胆石性の急性胆嚢炎」と診断できる。 急性胆嚢炎の診断基準（急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン、TG18）に当てはめると、局所所見（右上腹部の圧痛・腫瘤）、全身の炎症所見（発熱・白血球増多・CRP上昇）、画像所見（胆嚢腫大・壁肥厚・結石）のすべてを満たし、確診に相当する。

設問の考え方

「考えられるのはどれか。2つ選べ」であり、背景にある結石（胆石症）と、それによって生じた炎症（胆嚢炎）の両方を選ぶ。壁肥厚をきたす他の胆嚢疾患（胆嚢腺筋腫症、胆嚢癌）や隆起性病変（胆嚢腺腫）とは、壁肥厚の形態と臨床像で区別する。

急性胆嚢炎の病態

約90〜95%が胆嚢結石を伴う結石性胆嚢炎である。結石が胆嚢頸部や胆嚢管に嵌頓すると胆嚢内圧が上がり、胆嚢壁の血流障害と化学的炎症が起こり、そこに腸内細菌（大腸菌、クレブシエラ、腸球菌など）の感染が加わって進行する。結石を伴わない無石胆嚢炎は、重症患者、長期絶食・中心静脈栄養中、大手術後、外傷・熱傷後などにみられ、壊死や穿孔をきたしやすい。

臨床所見

右上腹部（心窩部）痛、発熱、悪心・嘔吐が主な症状である。Murphy徴候（右季肋部を圧迫したまま深吸気させると、下降してきた炎症胆嚢が指に当たって痛みのため吸気が止まる）が特徴的で、腫大した胆嚢を触れることもある。黄疸は通常軽度か認めない。強い黄疸がある場合は総胆管結石・胆管炎の合併やMirizzi症候群（胆嚢頸部・胆嚢管の結石が総胆管を外から圧排して閉塞性黄疸をきたす状態）を考える。

診断基準（TG18）

A 局所の炎症所見：Murphy徴候、右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛 B 全身の炎症所見：発熱、CRP上昇、白血球数上昇 C 急性胆嚢炎に特徴的な画像所見 A・Bそれぞれ1項目以上で疑診、さらにCを満たせば確診とする。

画像所見

第一選択は腹部超音波検査で、胆嚢腫大、壁肥厚（4mm以上）、壁内の低エコー層（浮腫）、嵌頓結石、胆嚢周囲の液体貯留、プローブで胆嚢を圧迫した際の圧痛（sonographic Murphy sign）などをみる。CTは壊疽・穿孔・膿瘍などの合併症や他疾患の除外に有用である。なお、コレステロール結石など結石の成分によってはCTで写りにくいことがある。

重症度と治療の概略

重症度は、臓器障害を伴う重症（Grade III）、白血球著増（18,000/μL超）・右季肋部の有痛性腫瘤触知・症状出現から72時間以上経過・顕著な局所炎症所見（壊疽性・気腫性胆嚢炎、胆嚢周囲膿瘍など）のいずれかを伴う中等症（Grade II）、それ以外の軽症（Grade I）に分けられる。本例は右季肋部に有痛性腫瘤を触れるので、この基準では中等症に当てはまる。治療は絶食・輸液・抗菌薬を開始し、手術に耐えられる全身状態であれば早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術が推奨される。手術リスクが高い場合は経皮経肝胆嚢ドレナージ（PTGBD）などで胆嚢内の感染胆汁を排出する。

胆嚢壁肥厚をきたす疾患の鑑別

・急性胆嚢炎：全周性・均一な肥厚、壁内浮腫、胆嚢腫大、炎症反応あり ・慢性胆嚢炎：萎縮した胆嚢に壁肥厚、炎症反応は乏しい ・胆嚢腺筋腫症：壁内のRAS（小嚢胞）、超音波でコメット様エコー ・胆嚢癌：不整・限局性の肥厚や腫瘤、周囲への浸潤 ・胆嚢外の原因：肝硬変・低アルブミン血症・心不全・急性肝炎などでも壁が浮腫性に肥厚する