ぶどうの房は膵管とつながっている―MRCPで見つける無症状の膵嚢胞

所見の整理

・65歳男性。無症状で、腹部超音波検査で偶然に異常を指摘された。腹痛・黄疸・飲酒歴・膵炎の既往などの情報はない。 ・MRCP（磁気共鳴胆管膵管撮影：MRIで胆汁や膵液など静止した水分を強調して描出し、造影剤を使わずに胆管と膵管を画像化する検査）が提示されている。

画像所見

膵体尾部に、小さな袋がいくつか集まったような（ぶどうの房状の）多房性の嚢胞性病変を認め、主膵管と連続（交通）している。主膵管は頭部から尾部まで途切れず描出され、明らかな拡張や狭窄・不整はない。肝内胆管と総胆管に拡張はなく、胆嚢の腫大もない。膵管と胆管は十二指腸壁内で別々に開口しているように見え、長い共通管は認めない。

診断へのプロセス

MRCPで異常として目立つのは膵体尾部の嚢胞のみであり、画像診断名としては「嚢胞性膵疾患」となる。さらに、高齢男性・無症状・膵炎の既往がない・主膵管と交通する多房性嚢胞という特徴から、嚢胞性膵腫瘍のうち膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN：intraductal papillary mucinous neoplasm）、なかでも分枝膵管が拡張した分枝型IPMNが最も考えられる。 胆管・膵管の走行や形態に異常はなく、慢性膵炎、膵の形成異常、胆道の拡張、膵・胆管合流異常を示唆する所見はない。

設問の考え方

MRCPでは胆管系・膵管系それぞれの「拡張の有無」「走行異常の有無」「嚢胞の有無と膵管との交通」を順に確認する。本問は膵体尾部の嚢胞を見つけられれば正解にたどりつける。

膵嚢胞性疾患の分類

大きく、膵炎などに続発する非腫瘍性嚢胞（膵仮性嚢胞など）と、腫瘍性の嚢胞（嚢胞性膵腫瘍）に分けられる。

主な嚢胞性膵腫瘍の比較

・IPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍）：高齢男性に多い。膵頭部に多いが体尾部にも生じる。膵管上皮が乳頭状に増殖して粘液を産生し、膵管が拡張して嚢胞となる。主膵管と交通するのが特徴で、主膵管型・分枝型・混合型に分けられる。分枝型はぶどうの房状の多房性嚢胞を示す。内視鏡で十二指腸乳頭の開口部から粘液が排出される所見（開大した乳頭）がみられることがある。腺腫から浸潤癌まで段階的に進展しうる。また、IPMN自体の悪性化とは別に、膵内の離れた部位に通常型膵癌が発生するリスクも高い。 ・MCN（粘液性嚢胞腫瘍）：中年女性に多く、膵体尾部に好発する。厚い被膜に覆われた嚢胞の中に小嚢胞を含む「cyst in cyst」（夏みかん状）の形態をとる。卵巣様間質を有し、原則として主膵管とは交通しない。悪性化の可能性があるため原則切除する。 ・SCN（漿液性嚢胞腫瘍）：中高年女性に多い。小嚢胞が密に集まった蜂巣状（スポンジ状）の構造を示し、中心に星芒状の瘢痕や石灰化を伴うことがある。ほとんどが良性である。 ・SPN（充実性偽乳頭状腫瘍）：若年女性に多い。充実部分と出血・壊死による嚢胞部分が混在する。低悪性度の腫瘍である。

膵仮性嚢胞

急性膵炎や慢性膵炎、膵外傷の後に、漏れた膵液が周囲に貯留し線維性の壁で囲まれたもの。真の上皮の裏打ちをもたない。単房性のことが多く、膵炎の既往が診断の手がかりとなる。

IPMNの取り扱い

国際診療ガイドラインでは、悪性を強く疑う所見（high-risk stigmata：膵頭部病変による閉塞性黄疸、造影される5mm以上の壁在結節、主膵管径10mm以上など）があれば切除を考慮する。悪性を疑う所見（worrisome features：嚢胞径30mm以上、造影される5mm未満の壁在結節、主膵管径5〜9mm、嚢胞の増大、CA19-9上昇、膵炎の合併など）がある場合は超音波内視鏡などで精査する。いずれもなければ経過観察となるが、通常型膵癌の併存にも注意して定期的に画像検査を行う。

MRCPの利点

非侵襲的で造影剤が不要であり、ERCPのような膵炎の合併症リスクがない。胆管・膵管の全体像や、嚢胞と膵管の交通の評価に優れる。