健診の尿糖陽性、その裏に膵臓は隠れていないか―新規糖尿病で「最初の一手」を選ぶ

所見の整理

・54歳の男性。健診で尿糖陽性を指摘された。自覚症状の記載はない。 ・空腹時血糖180mg/dL（126mg/dL以上）かつHbA1c 6.5％（6.5％以上）である。同一採血で血糖値とHbA1cの両方が糖尿病型を示しているため、この1回の検査で糖尿病と診断できる。 ・身長170cm、体重90kg、BMI 31.1で、日本肥満学会の基準では肥満2度（BMI 30以上35未満）にあたる。 ・喫煙は10本/日×30年で、ブリンクマン指数（1日本数×年数）は300、パック・イヤー（1日箱数×年数）では15である。 ・父親が膵癌で死亡している（第1度近親者の膵癌家族歴）。 ・貧血・黄疸はなく、AST・ALTは正常。心電図・胸部エックス線写真にも異常はない。

考え方

肥満を伴う中年男性の糖尿病であり、まず考えるのは生活習慣を背景とした2型糖尿病である。しかし糖尿病を新たに診断したときには、「二次性の糖尿病（他の疾患が原因で生じた糖尿病）が隠れていないか」を一度は考える必要がある。特に膵癌は、腫瘍により膵内分泌機能が障害されて耐糖能が悪化するため、糖尿病の新規発症や急な増悪を契機に見つかることがある。 本例には、膵癌の家族歴、喫煙、肥満、糖尿病という膵癌の危険因子が複数重なっている。したがって、糖尿病の治療を始めると同時に、膵癌を含む膵病変の有無を確かめるべきである。 その最初の検査として選ぶべきは、非侵襲的で簡便、外来ですぐに行え、膵臓（膵腫瘤、主膵管の拡張、嚢胞性病変）だけでなく、肥満・糖尿病に合併しやすい脂肪肝や胆石も同時に評価できる腹部超音波検査である。異常があれば、あるいは描出が不十分であれば、造影CT、MRI（MRCP）、超音波内視鏡（EUS）へと段階的に進める。侵襲の大きい検査や特殊な検査から始めるのは順序として誤りである。

糖尿病の診断基準（日本糖尿病学会）

糖尿病型の判定: ①空腹時血糖126mg/dL以上、②75g経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）2時間値200mg/dL以上、③随時血糖200mg/dL以上、④HbA1c 6.5％以上 のいずれか。 ・血糖値（①〜③のいずれか）とHbA1c（④）が同一採血で糖尿病型であれば、1回の検査で糖尿病と診断できる（本例）。 ・血糖値が糖尿病型で、口渇・多飲・多尿・体重減少などの典型的症状、または確実な糖尿病網膜症があれば、1回で診断できる。 ・それ以外は別の日に再検査し、再び糖尿病型であれば診断する（ただしHbA1cのみの反復では診断できない）。

糖尿病の成因分類

1型糖尿病、2型糖尿病、その他の特定の機序・疾患によるもの、妊娠糖尿病に分けられる。「その他」には膵外分泌疾患（膵癌、慢性膵炎、膵切除後など）、内分泌疾患（クッシング症候群、先端巨大症、褐色細胞腫、原発性アルドステロン症など）、肝疾患、薬剤（副腎皮質ステロイドなど）、遺伝子異常などが含まれる。

膵癌の危険因子

・家族歴（膵癌患者のいる家系、特に第1度近親者に複数いる場合はリスクが高い）、遺伝性疾患（BRCA1/2変異を伴う遺伝性乳癌卵巣癌症候群、Peutz-Jeghers症候群、リンチ症候群、遺伝性膵炎など） ・糖尿病（特に新規発症・急な増悪）、肥満 ・喫煙、大量飲酒 ・慢性膵炎、膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）や膵嚢胞 膵癌診療ガイドラインでは、危険因子を複数有する人を高危険群とし、腹部超音波検査や腫瘍マーカー（CA19-9など）から始め、造影CT・MRI（MRCP）・超音波内視鏡（EUS）で精査する流れが示されている。小さな膵癌では、腫瘍そのものより主膵管拡張や小さな嚢胞などの間接所見が手がかりになる。

肥満度分類（日本肥満学会）

BMI 18.5未満: 低体重、18.5以上25未満: 普通体重、25以上30未満: 肥満1度、30以上35未満: 肥満2度、35以上40未満: 肥満3度、40以上: 肥満4度（35以上を高度肥満とする）。