赤ちゃんのおしりに膿がたまったら―波動が教える「出す」治療

所見の整理

・生後1か月の男児で、母親が肛門部の異常に気付いて受診している。 ・体温37.6℃と軽度の発熱がある。心拍数100/分、血圧80/46mmHg、呼吸数20/分は乳児としておおむね許容範囲内で、ショックや敗血症を示す所見はない。 ・腹部は軽度膨隆しているが、腸雑音は正常である。乳児の腹部はもともと膨らんで見えやすく、腸閉塞や腹膜炎を思わせる所見ではない。 ・肛門周囲に発赤があり、その部分は柔らかく波動（指で押すと内部の液体が移動する感触）を触れ、圧痛がある。写真でも肛門の側方に限局した発赤・腫脹がみられる。

診断へのプロセス

発赤・腫脹・熱感・疼痛という炎症所見に加え、波動を触れることは、皮下に膿がたまった状態、すなわち膿瘍が完成していることを示す。乳児期早期の男児で、肛門の側方に生じた膿瘍という組み合わせは、乳児の肛門周囲膿瘍に典型的である。全身状態は保たれており、局所の感染症として扱えばよい。 鑑別としては、おむつ皮膚炎（膿瘍を作らず、波動を触れない）、毛巣洞や皮膚の化膿性疾患、まれにクローン病や免疫不全に伴う膿瘍が挙がるが、本例の年齢・性別・部位からはまず通常の乳児肛門周囲膿瘍を考える。

設問の考え方

膿瘍が形成されている（波動を触れる）段階では、抗菌薬や消炎薬だけでは膿は吸収されにくく、膿を体外に出すことが治療の基本となる。したがって、発赤部を切開して排膿する処置が最も適切な対応である。一方で、日常生活（授乳・入浴）を制限する必要はなく、感染を悪化させるような処置は避ける。

乳児の肛門周囲膿瘍・乳児痔瘻

・病態: 肛門管の歯状線にある肛門陰窩（小さなくぼみ）に細菌（大腸菌などの腸内細菌が多い）が入り込み、肛門腺を介して感染が肛門周囲の皮下に広がって膿瘍を作る。膿瘍が破れたり切開されたりした後、陰窩と皮膚の間に管（瘻管）が残ったものが乳児痔瘻である。 ・疫学: 生後6か月未満、特に生後数か月の乳児に多く、ほとんどが男児である。男児に多い理由として、母体由来や乳児自身のアンドロゲンの影響で肛門陰窩が深くなりやすいことが推定されている。 ・好発部位: 肛門の側方、時計方向でいう3時・9時方向に多い（砕石位表記）。 ・症状: 肛門周囲の発赤・腫脹・硬結、圧痛（おむつ交換や排便時に泣く）、微熱。膿瘍化すると波動を触れる。 ・治療: 膿瘍形成時は切開排膿が基本で、自潰を待つこともある。患部の清潔保持（沐浴・座浴）を行う。再発を繰り返しやすいが、多くは1〜2歳ごろまでに自然治癒するため、乳児期には瘻管の根治手術は通常行わず保存的に経過をみる。わが国では排膿散及湯や十全大補湯などの漢方薬が用いられることもある。抗菌薬は周囲に蜂窩織炎が広がる場合などに補助的に使用する。 ・注意点: 年長児や女児、再発を繰り返す例、多発例では、クローン病や免疫不全症（慢性肉芽腫症など）の可能性を考えて精査する。

成人の肛門周囲膿瘍との違い

成人でも肛門陰窩からの感染（crypto-glandular infection）が主な原因で、治療は切開排膿である。ただし成人では瘻管が自然に閉じることは少なく、痔瘻に移行した場合は手術（瘻管切開開放術、シートン法など）が必要になることが多い点が乳児と異なる。