おむつ替えで泣く2か月児―肛門の脇の「赤い腫れ」は細菌がつくる
第113回医師国家試験 F問題 第58問
国試問題にチャレンジ
2か月の乳児。肛門部の異常に気付いた母親に連れられ来院した。排便回数は1日2回で，排便時やおむつの交換時に泣く。母乳を1日に8回飲み，哺乳力は良好である。体温37.0℃。心拍数100/分，整。血圧80/50mmHg。呼吸数20/分。腹部は軽度膨満し，肝を右肋骨弓下に2cm触知する。腸雑音に異常を認めない。肛門部の写真を別に示す。触れると軟らかく，痛がる様子がある。 母親に対する説明で正しいのはどれか。
- a.「先天性の疾患です」
- b.「腫瘍性の疾患です」
- c.「細菌感染が原因です」
- d.「排便時に力むことが原因です」
- e.「肛門が裂けることで生じます」
対話形式の解説
ドクター
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乳児の肛門周囲に発赤・腫脹・圧痛を伴う軟らかい隆起を認め、全身状態が良好であれば、肛門周囲膿瘍（乳児痔瘻の初期像）を考えます。成因は歯状線の肛門陰窩から肛門腺へ大腸菌やブドウ球菌などが侵入して化膿する細菌感染であり、男児に多い局所素因はあっても疾患自体は後天性です。いきみによるうっ血で生じる痔核、硬便による裂創で生じる裂肛とは成因が異なり、この対比は肛門疾患全般の理解に役立ちます。乳児例は肛門の側方に好発し、排膿と局所の清潔保持を中心とした保存的治療で多くが1歳前後までに自然治癒します。あわせて、乳児で肝を1〜2cm触知するのは正常範囲であるなど、年齢に応じた所見の読み方も身につけておきましょう。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・生後2か月の乳児で、肛門部の異常を主訴に来院している。 ・排便は1日2回で、排便回数に異常はない。母乳栄養の乳児で便が硬くなることは少なく、便秘や硬便による痛みは考えにくい。 ・排便時やおむつ交換時に泣く：肛門周囲に触れたり圧がかかったりすると痛む病変があることを示す。 ・哺乳は1日8回で良好、体温37.0℃、心拍数・血圧・呼吸数もこの月齢として正常範囲であり、全身状態は保たれている。 ・腹部の軽度膨満や右肋骨弓下に肝を2cm触知する所見は、乳児では生理的範囲であり、異常所見とはみなさない。 ・肛門部の写真では肛門の脇（側方）の皮膚に発赤を伴う腫脹がみられ、触れると軟らかく（波動を思わせる）、圧痛がある。
診断へのプロセス
全身状態が良好な乳児の肛門周囲に、発赤・腫脹・圧痛を伴う軟らかい隆起があることから、内部に膿がたまった化膿性病変、すなわち肛門周囲膿瘍（乳児痔瘻の初期像）と診断できる。乳児の肛門周囲膿瘍は生後数か月以内の男児に多く、肛門の側方（3時・9時方向）に好発するという特徴にも合致する。 便秘・硬便がないので裂肛は考えにくく、硬い腫瘤ではなく軟らかく圧痛を伴うことから腫瘍も考えにくい。
設問の考え方
母親への説明として、疾患の成因を正しく述べたものを選ぶ問題である。肛門周囲膿瘍は、肛門と直腸の境界（歯状線）にある肛門陰窩（くぼみ）から肛門腺に腸内細菌などが入り込み、化膿することで生じる後天性の細菌感染症である。
選択肢考察
- ×a. 「先天性の疾患です」
肛門周囲膿瘍は出生後に起こる細菌感染によって生じる後天性の疾患である。乳児に多いことの背景として、肛門陰窩が深いなどの局所的な素因が関与すると考えられているが、生まれつき病変が存在する先天性疾患ではない。乳児期の肛門の先天性疾患としては鎖肛（直腸肛門奇形）などが代表的である。
- ×b. 「腫瘍性の疾患です」
病変は発赤・圧痛を伴う軟らかい隆起であり、膿の貯留による炎症性病変である。細胞が自律的に増殖する腫瘍性疾患ではない。乳児の仙尾部〜肛門周囲の腫瘍としては仙尾部奇形腫などがあるが、臨床像が全く異なる。
- ○c. 「細菌感染が原因です」
肛門周囲膿瘍は、肛門陰窩から肛門腺へ細菌が侵入して化膿し、肛門周囲の皮下に膿がたまった状態である。主な原因菌は大腸菌などの腸内細菌のほか、黄色ブドウ球菌や連鎖球菌などである。おむつかぶれなどの皮膚炎から感染が広がることもある。したがって「細菌感染が原因」という説明は正しい。
- ×d. 「排便時に力むことが原因です」
排便時のいきみ（腹圧上昇）が成因となるのは痔核（いぼ痔）であり、肛門のうっ血によって静脈叢が拡張・突出して生じる。肛門周囲膿瘍の成因とは異なる。そもそも本児は排便回数が正常で、母乳栄養の乳児が強くいきむほどの硬便になることは少ない。
- ×e. 「肛門が裂けることで生じます」
肛門の皮膚（肛門上皮）が裂けて生じるのは裂肛（切れ痔）であり、硬便の通過によって起こる。乳児期後半〜幼児期に便が硬くなるとみられることがあるが、本児には便秘・硬便がなく、写真の所見も裂創ではなく膿瘍である。
乳児の肛門周囲膿瘍・乳児痔瘻
・成因：歯状線にある肛門陰窩から肛門腺に細菌が侵入して感染・化膿し、肛門周囲に膿瘍を形成する。膿瘍が皮膚に自壊したり切開されたりすると、肛門陰窩（一次口）と皮膚（二次口）を結ぶ瘻管が残り、乳児痔瘻となる。 ・疫学：生後6か月以内、特に1〜3か月頃の男児に圧倒的に多い。発症の背景として、男性ホルモンの影響で肛門陰窩が深くなりやすいことなどが推定されている。 ・好発部位：肛門の側方（砕石位で3時・9時方向）。 ・症状：肛門周囲の発赤・腫脹・圧痛、排便時やおむつ交換時の啼泣。発熱は軽度か、ないことが多く、全身状態は通常良好である。 ・原因菌：大腸菌などの腸内細菌、黄色ブドウ球菌、連鎖球菌など。 ・治療：多くは保存的に経過をみる。膿がたまっていれば穿刺・切開排膿を行い、局所を清潔に保つ。抗菌薬の効果は限定的とされ、排膿散及湯や十全大補湯などの漢方薬が用いられることもある。再発を繰り返すことがあるが、1歳前後までに自然治癒することが多く、成人の痔瘻と異なり手術が必要になることは少ない。
主な肛門疾患の成因の比較
・肛門周囲膿瘍・痔瘻：肛門腺の細菌感染。 ・痔核：排便時のいきみなどによる肛門部静脈叢のうっ血・拡張。 ・裂肛：硬便による肛門上皮の裂創。慢性化すると皮垂（見張りいぼ）や肛門ポリープを伴う。
乳児の正常所見として押さえておくこと
乳児では肝を右肋骨弓下に1〜2cm程度触れるのは正常範囲であり、腹部も軽度膨満してみえることが多い。乳児の心拍数（概ね100〜160/分）や呼吸数は年長児・成人より多く、評価は年齢ごとの基準で行う。
POINT
・乳児の肛門周囲膿瘍は生後数か月の男児に多く、肛門の側方（3時・9時方向）に好発する。 ・成因は肛門陰窩から肛門腺への細菌感染（大腸菌、ブドウ球菌など）で、後天性の感染症である。 ・排膿後に乳児痔瘻となることがあるが、多くは1歳前後までに自然治癒し、保存的治療が中心。 ・成因の対比：痔核＝いきみによるうっ血、裂肛＝硬便による裂創、痔瘻・膿瘍＝細菌感染。 ・乳児では肝を肋骨弓下に1〜2cm触知しても正常範囲。