トイレットペーパーの鮮血―「痔だろう」で終わらせない直腸・肛門診察の優先順位

所見の整理

・65歳の女性で、半年前から便秘がある。排便は週2回程度で、便は兎の糞のように硬く小さい塊（兎糞様便）である。 ・排便の後、肛門を拭いたトイレットペーパーに赤い血がつくことがある。 ・発熱、腹痛、下痢、体重減少についての記載はない。

考え方

トイレットペーパーにつく程度の鮮紅色の血は、肛門か直腸下部など肛門に近いところからの出血を示す。この部位からの出血でまず考える原因は次の3つである。 ・痔核：最も多い。 ・裂肛：硬い便が通るときに肛門上皮が裂けて起こる。 ・直腸癌などの直腸腫瘍：見逃してはならない。 さらに、中高年になって新たに出てきた便秘と排便習慣の変化そのものが、大腸癌の警告症状（アラームサイン）である。そのため、硬便による裂肛や痔核と決めつける前に、悪性腫瘍を確実に除外しなければならない。 直腸・肛門の診察では、まず視診で肛門の周囲を観察する。次に直腸指診で、肛門管から直腸下部の腫瘤、狭窄、圧痛を触れて確かめる。指を抜いたら、指先についた血液や便の色と性状を観察する。必要に応じて、肛門鏡や大腸内視鏡検査に進む。 一方、便の培養は感染性腸炎を疑うときの検査である。慢性便秘と肛門からの少量出血という本例の状況では、診断にはほとんど役立たない。

下部消化管出血の性状と出血部位

・トイレットペーパーにつく、または便の表面につく鮮紅色の血：肛門〜直腸下部（痔核、裂肛、直腸癌、直腸ポリープ） ・暗赤色の血や便と混じった血：より口側の大腸（大腸癌、憩室出血、虚血性大腸炎、炎症性腸疾患） ・黒色便（タール便）：主に上部消化管（胃・十二指腸潰瘍など）。小腸や右側結腸からの出血でもみられることがある。

主な肛門疾患

・内痔核：歯状線より口側にできる。痛みのない出血と脱出が主な症状である。脱出の程度をGoligher分類（Ⅰ〜Ⅳ度）で評価する。 ・外痔核：歯状線より肛門側にできる。血栓ができると（血栓性外痔核）、急に強い痛みを伴う腫瘤が生じる。 ・裂肛：排便時の痛みと少量の出血が特徴で、後方正中に多い。急性のものは便通を整えることや外用薬で治療する。慢性化して肛門狭窄をきたした場合は手術を考える。 ・痔瘻：肛門周囲膿瘍の後に、肛門の内外をつなぐ瘻管が残ったものである。

直腸・肛門診察の手順

・体位：左側臥位（Sims位）が一般的で、砕石位や膝胸位でも行う。 ・視診：皮垂、外痔核、脱出した内痔核、裂肛、痔瘻の開口部、皮膚炎、腫瘤の有無をみる。 ・直腸指診：潤滑剤をつけた示指をゆっくり入れる。肛門括約筋の緊張、圧痛、腫瘤、狭窄、ダグラス窩の硬結（腹膜播種の所見であるSchnitzler転移）を確かめる。男性では前立腺も触れる。指を抜いたら、ついた血液、便、粘液の性状を観察する。 ・必要に応じて肛門鏡検査や大腸内視鏡検査を行う。

便秘の評価

・兎糞様便は、Bristol便形状スケールのタイプ1（硬くてころころした便）にあたる。 ・中高年で新たに出てきた便秘、血便、体重減少、貧血、大腸癌の家族歴は警告症状である。これらがあれば、器質的な原因（大腸癌など）を除くために大腸内視鏡検査を行う。