痛みが消えたら要注意―大酒家の下痢が語る慢性膵炎の「燃え尽き」
第118回医師国家試験 D問題 第58問
国試問題にチャレンジ
63歳の男性。下痢を主訴に来院した。50歳時から飲酒後に上腹部痛と背部痛を繰り返すため自宅近くの診療所に通院し，禁酒指導を受けていた。55歳から通院を中断していた。半年前から1日8回の下痢が持続するため8年ぶりに受診した。飲酒は日本酒5合/日を43年間。身長168cm，体重45kg。胸部と腹部とに異常を認めない。血液所見：赤血球402万，Hb 12.1g/dL，Ht 40％，白血球4,200，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL，アルブミン3.5g/dL，総ビリルビン0.8mg/dL，AST 17U/L，ALT 28U/L，LD 199U/L（基準124～222），ALP 43U/L（基準38～113），アミラーゼ40U/L（基準44～132），血糖96mg/dL，HbA1c 6.2％（基準4.9～6.0），CA19-9 36U/L（基準37以下）。腹部超音波検査で膵臓にびまん性の石灰化を認めたが，腫瘤は指摘されなかった。 この患者にみられるのはどれか。
- a.黒色便
- b.脂肪便
- c.粘血便
- d.灰白色便
- e.兎糞状便
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
長期の大量飲酒、反復する上腹部痛・背部痛、膵のびまん性石灰化はアルコール性慢性膵炎を示し、腹痛が目立たなくなり下痢・体重減少・血中膵酵素低値が現れるのは、膵実質が荒廃した非代償期のサインです。膵リパーゼの分泌低下により脂肪が消化吸収されず、白っぽく光沢があり悪臭を伴い水に浮く脂肪便となります。黒色便は上部消化管出血、粘血便は大腸の炎症、灰白色便は胆汁排泄障害、兎糞状便は便秘と、便の性状を原因病態と結びつけて整理しておくことが大切です。治療は禁酒・禁煙と十分量の膵消化酵素補充が柱で、膵性糖尿病では低血糖が遷延しやすいこと、膵癌の高リスク群であることにも注意が必要です。「痛みが減った＝改善」とは限らないという視点は、慢性膵炎の病期を理解するうえで欠かせません。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・63歳の男性。日本酒5合/日を43年間という大量・長期の飲酒歴がある（純アルコールで1日約100g）。 ・50歳ごろから飲酒後に上腹部痛と背部痛を繰り返していた → アルコール性膵炎の反復発作が示唆される。 ・半年前から1日8回の下痢が持続している。 ・身長168cm、体重45kgでBMIは約15.9と著明なやせ → 消化吸収障害による栄養不良が考えられる。 ・Hb 12.1g/dLと軽度の貧血があり、MCV（Ht÷赤血球数）は約99.5fLと正常上限付近で、大量飲酒や栄養不良の影響が考えられる。アルブミン3.5g/dLもやや低めである。 ・血清アミラーゼ40U/Lと基準値以下 → 膵実質が荒廃して膵酵素の産生量自体が減っていることを反映する。慢性膵炎の進行期では、腹痛が軽減する一方で膵酵素はむしろ低値になる。 ・HbA1c 6.2%と軽度上昇（空腹時血糖は正常）→ 膵内分泌機能の低下が始まりつつある可能性がある（膵性糖尿病の前段階）。 ・腹部超音波検査で膵のびまん性石灰化（膵石）を認め、腫瘤はなく、CA19-9も基準内。
診断へのプロセス
長期の大量飲酒、反復する上腹部痛・背部痛、膵のびまん性石灰化から、アルコール性慢性膵炎と診断できる。膵石（膵管内の結石や膵実質の石灰化）は慢性膵炎の診断基準において確診所見の一つである。慢性膵炎の患者は膵癌の高リスク群であるが、腫瘤がなくCA19-9も基準内であることから、現時点で膵癌を積極的に疑う所見はない。 慢性膵炎は、腹痛を繰り返す代償期から、膵実質の線維化・脱落が進んで外分泌・内分泌機能が低下する非代償期へと移行する。本例は腹痛の訴えが前面に出ておらず、下痢、体重減少、アミラーゼ低値がみられることから、非代償期に入って膵外分泌機能不全をきたしていると考えられる。
設問の考え方
膵外分泌機能不全では、膵リパーゼの分泌低下により食事中の脂肪が分解・吸収されず、便中に大量の脂肪が排泄される。したがって本例の下痢は、脂肪の消化吸収障害による脂肪便と考えられる。
選択肢考察
- ×a. 黒色便
誤り。黒色便（タール便）は、血液中のヘモグロビンが胃酸や腸内細菌の作用で変化して黒色になったもので、胃・十二指腸潰瘍、食道・胃静脈瘤破裂、胃癌などの上部消化管出血を示唆する。鉄剤やビスマス製剤の内服でも便が黒くなる。本例に消化管出血を疑わせる所見はない。
- ○b. 脂肪便
正しい。慢性膵炎が進行して膵外分泌機能不全に陥ると、膵リパーゼの分泌が大きく低下し、中性脂肪が分解されないまま便中に排泄される。脂肪便は量が多く、白っぽく光沢があり、悪臭を伴い、水に浮きやすい泥状〜軟便で、便器にこびりつきやすいのが特徴である。脂肪の吸収障害は体重減少や脂溶性ビタミン（A・D・E・K）の欠乏も招き、本例の著明なやせとも合致する。
- ×c. 粘血便
誤り。粘血便は大腸粘膜の炎症や潰瘍を反映し、潰瘍性大腸炎などの炎症性腸疾患、細菌性赤痢やカンピロバクター腸炎、アメーバ赤痢などの感染性腸炎、虚血性大腸炎、大腸癌のほか、小児では腸重積（いちごゼリー状の粘血便）でみられる。膵外分泌不全による下痢では血液は混じらない。
- ×d. 灰白色便
誤り。便の褐色は胆汁中のビリルビンが腸内で変化したステルコビリンによる。胆汁が腸管に排出されなくなると便は灰白色（白色）になり、総胆管結石、膵頭部癌、胆管癌などによる閉塞性黄疸や、乳児の胆道閉鎖症でみられる。慢性膵炎でも膵頭部の線維化による胆管狭窄をきたすことはあるが、本例は総ビリルビン0.8mg/dL、ALP正常で胆汁うっ滞を示す所見はない。
- ×e. 兎糞状便
誤り。兎糞状便は硬く小さな塊がころころと出る便で、大腸内に長く停滞して水分が過剰に吸収された状態を示し、便秘、特に過敏性腸症候群の便秘型などでみられる。Bristol便形状スケールのタイプ1に相当する。本例は1日8回の下痢であり当てはまらない。
慢性膵炎の概要
・膵臓の内部に不規則な線維化、細胞浸潤、実質の脱落、肉芽組織などの慢性変化が生じ、進行すると膵外分泌・内分泌機能の低下を伴う病態である。 ・成因は男性ではアルコール性が最も多い。そのほか特発性、遺伝性、胆石性などがある。喫煙も独立した危険因子で、禁煙も重要である。 ・診断には画像所見（膵石、膵管の不整な拡張など）、組織所見、反復する上腹部痛・背部痛、血中・尿中膵酵素の異常、膵外分泌障害、大量飲酒歴などが用いられる。CTや超音波で膵石を認めれば確診所見となる。
臨床経過
・代償期：上腹部痛・背部痛の発作を繰り返し、発作時には血中膵酵素が上昇する。 ・移行期を経て非代償期：膵実質が荒廃して疼痛はむしろ軽減し、膵外分泌機能不全（脂肪便、下痢、体重減少）と膵内分泌機能不全（膵性糖尿病）が前面に出る。血中膵酵素は低値となる。
膵外分泌機能不全と脂肪便
・膵リパーゼの分泌が正常のおおむね10%以下まで低下すると脂肪便が顕在化するとされ、症状が出るのは膵の予備能が大きく失われた段階である。 ・脂肪便の確認には便のズダンⅢ染色による脂肪滴の観察や、糞便中脂肪の定量（1日あたり5g以上を脂肪便とする目安が用いられる）がある。 ・治療：禁酒・禁煙を前提に、高力価の膵消化酵素薬（パンクレリパーゼ）を食事とともに十分量服用する。脂肪制限はかえって栄養不良を悪化させうるため、酵素補充下で十分なエネルギー摂取を確保する。脂溶性ビタミンの補充も考慮する。
膵性糖尿病の特徴
β細胞（インスリン）だけでなくα細胞（グルカゴン）も障害されるため、インスリン治療中に低血糖を起こしやすく、遷延しやすい。本例のHbA1c軽度上昇は今後の内分泌機能低下の進行に注意すべき所見である。
便の性状と代表的な病態
黒色便：上部消化管出血 鮮血便：下部消化管出血（痔核、大腸癌など） 粘血便：炎症性腸疾患、感染性腸炎、腸重積 灰白色便：閉塞性黄疸、胆道閉鎖症（ロタウイルス腸炎でも白色便となる） 脂肪便：膵外分泌機能不全、胆汁酸の不足、小腸の吸収障害 兎糞状便：便秘、過敏性腸症候群
POINT
・大量飲酒歴＋反復する上腹部痛・背部痛＋膵石灰化 → アルコール性慢性膵炎。 ・非代償期では疼痛が軽減し、血中膵酵素は低値となり、外分泌不全（脂肪便・下痢・体重減少）と内分泌不全（膵性糖尿病）が出現する。 ・膵リパーゼ低下による脂肪の消化吸収障害 → 脂肪便（白っぽく光沢・悪臭・水に浮く）。 ・治療は禁酒・禁煙と十分量の膵消化酵素補充。 ・便の色・性状と原因病態（黒色便＝上部消化管出血、灰白色便＝閉塞性黄疸など）を対応させて覚える。