黄疸のない背部痛に潜む膵体部癌―「切れない膵癌」をどう治療するか

所見の整理

・57歳女性。3か月前から背部痛があり、徐々に増強している。 ・臍上部に径約5cmの硬い腫瘤を触れる。 ・腹部造影CTでは、膵体部に造影効果の乏しい（周囲の膵実質より暗く写る）腫瘤があり、腹腔動脈の周囲に広がって総肝動脈に浸潤し、脾動脈にも接している。提示された範囲の肝臓には明らかな転移を認めない。

診断へのプロセス

膵癌（大部分は膵管上皮由来の浸潤性膵管癌＝腺癌）は、血流の乏しい乏血性腫瘍であるため、造影CTで周囲の膵実質より造影効果の低い腫瘤として描出される。膵体部の腫瘤、乏血性、周囲への浸潤傾向から膵体部癌と診断できる。 膵体尾部癌は胆管から離れているため黄疸が出にくく、発見時には進行していることが多い。本例の持続し増強する背部痛は、腫瘍が膵の後方（後腹膜）へ広がり、腹腔動脈周囲の神経叢に浸潤していることを示唆する。腹部に腫瘤を触れるほどの大きさであることも進行癌を裏付ける。

治療方針の考え方

膵癌の治療方針は、遠隔転移の有無と主要動脈・門脈系への浸潤の程度（切除可能性分類）で決まる。本例は腹腔動脈周囲から総肝動脈に及ぶ動脈浸潤があり、遠隔転移は明らかでないことから「切除不能局所進行膵癌（UR-LA）」に相当する。この段階では外科切除を行っても腫瘍を取り切れず予後の改善が期待できないため、全身化学療法が治療の中心となる。遠隔転移がなく局所にとどまる病変であることから、化学療法に放射線治療を組み合わせる化学放射線療法も選択肢となる。したがって、抗癌化学療法と放射線治療を選ぶ。

膵癌の概要

膵癌の大部分は浸潤性膵管癌（腺癌）で、膵頭部に最も多い。危険因子として、喫煙、膵癌の家族歴、糖尿病（特に新規発症や急な悪化）、慢性膵炎、肥満、IPMN（膵管内乳頭粘液性腫瘍）などがある。早期発見が難しく、診断時に切除可能な例は2割程度にとどまり、癌の中でも予後が最も悪い部類に入る。

部位による症状の違い

・膵頭部癌：総胆管を圧迫・浸潤して閉塞性黄疸を起こしやすく、胆嚢が腫大して無痛性に触れることがある（Courvoisier徴候）。比較的早く見つかることがある。 ・膵体尾部癌：黄疸を起こしにくく、症状が出にくい。背部痛・腹痛、体重減少で発見されることが多く、発見時には進行していることが多い。

診断

腫瘍マーカーとしてCA19-9、CEA、DUPAN-2、SPan-1などが用いられるが、早期診断には向かない。画像では、造影CTで乏血性腫瘤として描出され、腫瘍より尾側の主膵管の拡張や膵実質の萎縮を伴うことが多い。超音波内視鏡（EUS）は小さな病変の検出に優れ、EUS下穿刺吸引生検（EUS-FNA）で組織診断を行う。

切除可能性分類（膵癌取扱い規約・膵癌診療ガイドライン）

・切除可能（R）：主要動脈への浸潤がなく、門脈系への浸潤も軽度 ・切除可能境界（BR）：門脈系への浸潤が広い、あるいは主要動脈に180度未満で接する ・切除不能局所進行（UR-LA）：上腸間膜動脈や腹腔動脈に180度以上接する・浸潤する、総肝動脈への浸潤が固有肝動脈や腹腔動脈に及ぶ、など ・切除不能遠隔転移（UR-M）：肝・肺・腹膜・遠隔リンパ節などへの転移

病期ごとの治療の大枠

・切除可能：術前化学療法（ゲムシタビン＋S-1など）→ 手術 → 術後補助化学療法（S-1など） ・切除可能境界：術前化学療法（または化学放射線療法）を行ってから切除を検討 ・局所進行：化学療法、または化学放射線療法。効果が大きい場合はコンバージョン手術を検討 ・遠隔転移：全身化学療法 遺伝子検査でBRCA変異、MSI-High（マイクロサテライト不安定性が高い）などが見つかれば、PARP阻害薬や免疫チェックポイント阻害薬が選択肢に加わることがある。

症状緩和

神経叢浸潤による強い痛みには、オピオイドを中心とした薬物療法に加え、腹腔神経叢ブロックや緩和照射が行われる。閉塞性黄疸には胆道ステント留置、十二指腸閉塞には十二指腸ステントや胃空腸バイパス術が行われる。