抗菌薬だけでは終わらない―総胆管結石は「原因を取り除く」が鉄則

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  抗菌薬投与

   本例は炎症反応の上昇があり、胆管炎を合併していると考えられるため、抗菌薬投与は必要な治療の一部である。しかし抗菌薬は感染を抑えるだけで、胆汁の流れを妨げている結石は残る。結石が乳頭部に嵌頓して胆管が閉塞すると、胆管内圧が上がって抗菌薬が胆汁中に移行しにくくなり、重症の胆管炎に進行するおそれがある。原因の除去（除石や胆道ドレナージ）を伴わない抗菌薬単独は「最も適切な治療」とはいえない。

2. ×b.  経口胆石溶解薬投与

   ウルソデオキシコール酸などの経口胆石溶解薬は、胆嚢機能が保たれた胆嚢内の小さな（おおむね径15mm未満）コレステロール結石に対して、長期間（半年～数年）の内服で溶解を図る治療である。効果が出るまでに時間がかかり、溶解率も高くない。本例のように胆管炎を合併している総胆管結石では速やかな除去が必要であり、また比較的大きな結石には効果が期待できないため適応とならない。

3. ×c.  体外衝撃波結石破砕療法

   体外衝撃波結石破砕療法（ESWL）は、体外から衝撃波を集中させて結石を砕く治療で、主に腎・尿管結石に用いられる。胆石では、胆嚢機能が保たれた胆嚢内の少数のコレステロール結石に経口溶解薬と併用して用いられたことがあるが、現在はあまり行われない。総胆管結石に対する第一選択ではなく、破砕片が胆管に残って閉塞や胆管炎を悪化させうる。内視鏡での除去が困難な巨大結石などに限って補助的に用いられることがある程度である。

4. ○d.  内視鏡的除石術

   総胆管結石の治療の第一選択は、ERCPに引き続いて行う内視鏡的除石術である。十二指腸乳頭を電気メスで切開して出口を広げる内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）や、バルーンで乳頭を拡張する内視鏡的乳頭バルーン拡張術（EPBD）を行い、バスケット鉗子やバルーンカテーテルで結石を十二指腸へかき出す。結石が大きい場合は、機械的砕石具で砕いてから除去する。開腹手術に比べて低侵襲で、診断に用いたERCPからそのまま治療に移行できる利点がある。胆管炎を合併しているため抗菌薬を併用し、結石が一度に取り切れない場合や胆管炎が重い場合には、胆管ステントなどによる内視鏡的胆道ドレナージを先に行う。

5. ×e.  腹腔鏡下胆嚢摘出術

   腹腔鏡下胆嚢摘出術は、症状のある胆嚢結石症や急性胆嚢炎に対する標準的な手術であり、胆嚢を取るだけでは総胆管内の結石は除去されない。総胆管結石の患者の多くは胆嚢結石を合併しており、再発予防のために内視鏡的除石術の後に胆嚢摘出術を追加することは推奨されるが、まず行うべき治療ではない。