指先の痛い赤紫の結節が告げる心臓の感染―感染性心内膜炎を確定する「2本柱」の検査

所見の整理

・3週間続く微熱と倦怠感：亜急性に経過する全身性の炎症・感染を示唆する。 ・脈拍96/分：発熱に伴う頻脈。 ・心尖部の2/6度の収縮期雑音：僧帽弁逆流などの弁膜異常を疑わせる。 ・右指先の有痛性の赤紫色の結節：Osler結節（指腹などに生じる痛みを伴う小結節で、免疫複合体による血管炎が成因と考えられている）に一致する。 ・赤血球322万/μLと貧血、白血球15,800/μLと増加、CRP 12.5mg/dLと高度上昇：慢性炎症に伴う貧血と強い炎症反応。

診断への道筋

持続する発熱と炎症反応に心雑音が加わり、さらにOsler結節という特徴的な皮膚所見があることから、感染性心内膜炎（infective endocarditis：IE）が最も考えられる。3週にわたる微熱という経過は、緑色レンサ球菌などの弱毒菌による亜急性IEの典型像である。鑑別として全身性エリテマトーデスなどの膠原病、結核、悪性腫瘍などの不明熱の原因も挙がるが、心雑音とOsler結節の組み合わせはIEを強く指し示す。

設問の考え方

IEの診断は修正Duke診断基準に基づき、その大基準の二本柱は「血液培養で原因菌を証明すること」と「心エコーなどの画像で心内膜病変（疣贅、弁輪部膿瘍、人工弁の新たな離開など）を示すこと」である。したがって診断に最も有用な検査は、血液培養と心エコー検査である。

感染性心内膜炎（IE）の概要

・弁や心内膜、大血管内膜に細菌などの病原体が付着・増殖して疣贅（vegetation：血小板・フィブリン・菌の塊）を形成し、菌血症、弁破壊による心不全、疣贅の一部が飛ぶ塞栓症などを引き起こす全身性敗血症性疾患である。 ・基礎疾患：弁膜症（僧帽弁逆流、大動脈弁疾患）、先天性心疾患（心室中隔欠損など）、人工弁、IEの既往、静注薬物使用など。 ・誘因：歯科処置、抜歯後などの一過性菌血症。 ・原因菌：亜急性の経過では緑色レンサ球菌、急性・重症の経過では黄色ブドウ球菌が代表的。腸球菌、Streptococcus gallolyticus（大腸癌との関連で知られる）、HACEK群（培養に時間のかかるグラム陰性桿菌群）なども重要である。

身体所見

・発熱、新たな心雑音（逆流性雑音）、脾腫、ばち指。 ・末梢所見： Osler結節…指腹・足底などの有痛性の赤紫色結節。免疫学的現象。 Janeway病変…手掌・足底の無痛性の出血斑。塞栓（血管）現象。 Roth斑…中心が白い網膜出血。免疫学的現象。 爪下線状出血、眼瞼結膜の点状出血。 ・検査所見：貧血、白血球増加、CRP上昇、赤沈亢進、リウマトイド因子陽性、血尿（糸球体腎炎、腎梗塞）。

修正Duke診断基準

・大基準：①血液培養陽性（典型的な菌が2セット以上、または持続的菌血症、Coxiella burnetii の1セット陽性やIgG抗体価上昇）、②心内膜病変の証明（心エコーで疣贅・膿瘍・人工弁の新たな離開、または新たな弁逆流） ・小基準：①素因（基礎心疾患、静注薬物使用）、②38℃以上の発熱、③血管現象（主要動脈塞栓、敗血症性肺梗塞、感染性動脈瘤、頭蓋内出血、結膜出血、Janeway病変）、④免疫学的現象（糸球体腎炎、Osler結節、Roth斑、リウマトイド因子陽性）、⑤大基準を満たさない微生物学的所見 ・確定診断：大基準2つ、大基準1つ＋小基準3つ、または小基準5つ

治療

・原因菌に応じて殺菌的な抗菌薬を大量・長期間（通常4〜6週間）静注する。 ・コントロールできない心不全、抗菌薬で制御できない感染（膿瘍形成など）、塞栓リスクの高い大きな疣贅では外科手術（弁置換・弁形成）を考慮する。