狭い出口は脈をゆっくり小さくする―大動脈弁狭窄症の身体所見を病態から読み解く

所見の整理

・72歳の女性で、数年前から心雑音を指摘されていたが放置していた。高齢者で長年持続する心雑音は、加齢に伴う弁膜症を疑わせる。 ・1か月前から、駅の階段を上るなどの労作時に前胸部の圧迫感を自覚している。労作性の狭心痛の性状である。 ・心エコー図：大動脈弁の肥厚・石灰化による開放制限があり、カラードプラでは大動脈弁口を通過する加速した血流がモザイク状の乱流として描出されている。

診断への道筋

労作時の胸部圧迫感だけであれば冠動脈疾患による狭心症をまず考えるが、長年の心雑音と心エコーでの大動脈弁の石灰化・弁口部の乱流から、大動脈弁狭窄症（aortic stenosis：AS）と診断できる。高齢者のASの多くは加齢変性による石灰化が原因である。ASでは、肥大した左室心筋の酸素需要が増える一方、左室拡張期圧の上昇や大動脈拡張期圧の相対的な低下で冠血流が減るため、冠動脈に有意狭窄がなくても狭心痛が起こりうる（ただし高齢者では冠動脈疾患の合併も多い）。狭心痛・失神・心不全はASの三大症状で、症状が出現したASは予後が悪く、治療介入の対象となる。

設問の考え方

問われているのは「ASでみられない所見」である。ASの身体所見は、狭い弁口を通って血液が噴出すること（駆出性雑音・振戦・頸部への放散）、左室からの駆出が妨げられて脈がゆっくり小さく立ち上がること（遅脈・小脈）、肥大して硬くなった左室へ心房が血液を押し込むこと（IV音）に由来する。この病態から、脈圧はむしろ小さくなる。

大動脈弁狭窄症（AS）の原因

・加齢に伴う変性・石灰化：高齢者で最も多い。動脈硬化と共通の危険因子をもつ。 ・先天性二尖弁：比較的若い年代（50〜60歳代）で狭窄が進行しやすい。 ・リウマチ性：交連部の癒合を特徴とし、僧帽弁病変を合併することが多い。近年は減少している。

病態と症状

・左室の圧負荷により求心性肥大が生じ、長期間無症状で経過する。 ・三大症状は狭心痛、失神（労作時に心拍出量を増やせず脳血流が低下）、心不全。症状出現後の平均余命は狭心痛で約5年、失神で約3年、心不全で約2年とされ、症状が出たら速やかな治療が必要である。 ・高度ASでは、消化管の血管異形成からの出血を合併することがある（Heyde症候群）。

身体所見のまとめ

・胸骨右縁第2肋間を最強点とする収縮期駆出性雑音（漸増漸減型）、頸部への放散 ・振戦の触知 ・遅脈・小脈、脈圧の減少 ・II音の大動脈成分（IIA）の減弱、高度例ではII音の奇異性分裂 ・IV音 ・心尖拍動は持続性で強い（抬起性）

検査

・心電図：左室肥大、ストレイン型ST-T変化。 ・心エコー：弁の石灰化・開放制限、求心性左室肥大。ドプラ法で重症度を評価する。高度ASの目安は、最大血流速度4.0m/s以上、平均圧較差40mmHg以上、弁口面積1.0cm²未満。

治療

・症状のある高度ASは弁置換の適応である。外科的大動脈弁置換術（SAVR）のほか、高齢者や手術リスクの高い患者では経カテーテル大動脈弁留置術（TAVI）が広く行われる。 ・薬物療法で予後は改善しない。硝酸薬や強い血管拡張薬は、前負荷・後負荷を急に下げて血圧低下や失神を招くおそれがあり、慎重に用いる。

ASとARの比較

・AS：収縮期駆出性雑音、遅脈・小脈、脈圧減少 ・AR：拡張期逆流性雑音（胸骨左縁第3肋間〈Erb領域〉）、速脈・大脈、脈圧増大、Austin Flint雑音