脳幹の声を聴く検査―橋の梗塞で異常を示すのは聴性脳幹反応

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  針筋電図

   針筋電図は筋に針電極を刺入して運動単位電位を記録する検査で、下位運動ニューロン障害（筋萎縮性側索硬化症、脊髄性筋萎縮症、末梢神経障害など）では安静時の脱神経電位（線維自発電位・陽性鋭波）や高振幅・長持続の運動単位電位が、筋疾患では低振幅・短持続の電位がみられる。主に脊髄前角以下の運動系や筋の評価に用いる検査であり、本例のような脳幹の血管障害の診断に用いるものではない。なお厳密には、本例の末梢性顔面神経麻痺は顔面神経核や髄内根の障害（下位運動ニューロン障害）であるため、顔面筋を調べれば随意収縮時の運動単位の動員減少がみられうるし、数週後には脱神経電位も出現しうる。しかし出題意図としては、脳幹病変を反映する検査を選ばせる問題であり、正解とはならない。

2. ×b.  表面筋電図

   表面筋電図は、皮膚表面に貼った電極で筋全体の活動をまとめて記録する検査で、複数の筋の活動のタイミングや相互関係をみるのに適している。振戦・ミオクローヌス・ジストニアなど不随意運動の解析（周波数、主動筋と拮抗筋が交互に動くか同時に動くか等）に主に用いられる。本例には不随意運動がなく、診断目的で行う検査ではない。右顔面筋で記録すれば麻痺に応じた活動低下は理論上とらえられるが、病変部位診断に役立つ検査ではない。

3. ×c.  誘発筋電図

   誘発筋電図は、末梢神経を電気刺激して筋の反応（複合筋活動電位〈CMAP〉、H波、F波など）を記録する検査の総称である。反復刺激試験は神経筋接合部疾患の診断に用いられ、重症筋無力症では低頻度刺激でCMAP振幅が漸減（waning）し、Lambert-Eaton症候群では高頻度刺激で漸増（waxing）する。本例は神経筋接合部疾患ではない。なお、誘発筋電図の一種である瞬目反射（眼窩上神経〈三叉神経第1枝の枝〉を刺激して眼輪筋の反応を記録する）は顔面神経核や橋の反射路を評価でき、本例で異常となる可能性はあるが、一般的に「誘発筋電図」として想定される検査の主目的からは外れる。

4. ○d.  聴性脳幹反応

   聴性脳幹反応（ABR：auditory brainstem response）は、クリック音で耳を刺激し、頭皮上から刺激後約10ミリ秒以内に現れる5〜7個の波（Ⅰ〜Ⅶ波）を加算平均して記録する検査である。各波のおおよその発生源は、Ⅰ波：蝸牛神経（末梢側）、Ⅱ波：蝸牛神経（中枢側）〜蝸牛神経核、Ⅲ波：上オリーブ核（橋下部）、Ⅳ波：外側毛帯、Ⅴ波：下丘（中脳）とされる。本例は右難聴を伴う右橋下部外側の病変であり、右耳刺激で蝸牛神経核以降、すなわちⅡ波またはⅢ波以降の波の潜時延長・消失（Ⅰ-Ⅲ波間潜時、Ⅰ-Ⅴ波間潜時の延長を含む）が予想される。ABRは意識状態や鎮静の影響を受けにくい他覚的検査で、聴神経腫瘍、脳幹の血管障害・脱髄、脳死判定の補助、新生児聴覚スクリーニングなどに用いられる。

5. ×e.  神経伝導速度

   神経伝導検査は末梢神経を刺激して伝導速度・振幅・潜時を測定し、脱髄（伝導速度低下、伝導ブロック）と軸索障害（振幅低下）を見分ける検査で、Guillain-Barré症候群、慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー（CIDP）、糖尿病性ニューロパチー、手根管症候群などの末梢神経疾患で異常となる。本例の四肢の運動・感覚は正常で、四肢の末梢神経は障害されていないため、四肢の伝導速度は正常である。なお顔面神経を評価すれば、核や髄内根の障害に伴う軸索変性により、発症数日後以降にCMAP振幅が低下する可能性があるが、発症直後には異常は現れにくく、脳幹病変の診断には用いない。