見えにくさを感じる前に始まっている―原発開放隅角緑内障の「初期サイン」を見抜く

原発開放隅角緑内障（primary open-angle glaucoma：POAG）は、隅角が開いているにもかかわらず視神経乳頭の網膜神経節細胞とその軸索（網膜神経線維）が徐々に失われ、特徴的な視神経乳頭の変化と視野障害をきたす慢性進行性の疾患である。眼圧が正常範囲（21 mmHg以下）にとどまる正常眼圧緑内障もこの病型に含まれ、日本人ではむしろこちらが多い。 病初期は自覚症状がほとんどなく、健診などで眼底写真や視野検査の異常から発見されることが多い。構造変化と機能変化の順序を押さえることが本問の鍵である。まず眼底で視神経乳頭陥凹の拡大（特に上下極のリムの菲薄化）や、乳頭から弓状に広がる網膜神経線維層欠損（nerve fiber layer defect：NFLD）が現れる。神経線維の脱落がある程度進んでから、ようやく視野検査で異常として検出される。初期の視野異常は、弓状に走る神経線維束の障害に対応して、固視点から10〜20度付近のブエルム領域に生じる傍中心暗点や、鼻側階段である。 一方、視力は黄斑部（乳頭黄斑線維束）が末期まで比較的保たれるため、進行例になるまで低下しない。また慢性に経過し眼圧上昇も軽度〜中等度のため、急性緑内障発作でみられる角膜浮腫や虹彩の変化は生じない。以上より、初期からみられるのは傍中心暗点と神経線維束欠損である。

緑内障の病期と所見の進み方

1. 前視野緑内障：乳頭陥凹拡大やNFLDなどの構造変化はあるが、通常の視野検査では異常が出ない段階。 2. 初期：傍中心暗点、鼻側階段、ブエルム領域の弓状暗点。 3. 中期：弓状暗点が上下に拡大し、輪状暗点となることもある。 4. 末期：求心性に視野が狭くなり、中心の小さな視野（中心小島）と耳側の視野（耳側島）が残る。この段階で視力も低下する。

視神経乳頭の緑内障性変化

・陥凹乳頭径比（C/D比）の拡大、上下の非対称 ・リム（辺縁部）の菲薄化・切れ込み（ノッチ）。リム幅は下方＞上方＞鼻側＞耳側の順（ISNTの法則）が正常であり、これが崩れると緑内障を疑う。 ・乳頭出血（乳頭縁の線状出血。進行の危険因子） ・網膜神経線維層欠損

原発開放隅角緑内障と急性閉塞隅角緑内障の対比

・原発開放隅角緑内障：慢性・無症状、眼圧は正常〜軽中等度上昇、角膜は透明、前房深度正常。 ・急性閉塞隅角緑内障：急激な眼痛・頭痛・悪心嘔吐・霧視・虹視、毛様充血、角膜浮腫、浅前房、中等度散瞳、高度の眼圧上昇。発作後に虹彩萎縮や緑内障斑（水晶体前嚢下混濁）を残す。

治療

唯一エビデンスのある治療は眼圧下降である。プロスタグランジン関連薬点眼を第一選択とし、β遮断薬、炭酸脱水酵素阻害薬、α2作動薬、ROCK阻害薬などを追加する。効果不十分な場合はレーザー線維柱帯形成術や線維柱帯切除術などの手術を行う。失われた視野は回復しないため、早期発見・早期治療が重要である。